Триггерная зона пальпируется как напряженный тяж среди нормальных мягких безболезненных мышечных волокон. Триггерная точка (ТТ) воспринимается как плотный, максимально болезненный ограниченный участок мышцы. При сильном сжатии может появиться иррадиация болей в другие отделы головы, шеи, плеч. Иногда в мышце формируется несколько близко расположенных тяжей, образующих широкий плотный жгут.
Важным критерием при определении ТТ является локальный судорожный ответ (ЛСО), который возникает при сдавлении ТТ между пальцами или при введении иглы. ЛСО проявляется в виде сокращения мышечных волокон, при этом появляется судорожная волна на коже вблизи прикрепления мышцы. ЛСО иногда можно вызвать клещевой пальпацией, т. е. захватом и прокатыванием поверхностно расположенного уплотненного тяжа мышцы между кончиками большого и других пальцев руки. ЛСО возникает только в мышцах, имеющих активные ТТ. Сдавление активной ТТ сразу же или через несколько секунд нередко вызывает характерную отраженную боль или обострение боли. Усиливающаяся после пальпации боль может иногда продолжаться часами. Особенно тщательно пальпируют с двух сторон височную, жевательную, крыловидные мышцы, мышцы шеи, пояса верхней конечности и дна полости рта. Во всех случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию переднего края жевательной мышцы и нижнего полюса внутренней крыловидной мышцы, так как она позволяет точнее определить размеры и расположение спаз- мированных болезненных участков, расположенных в этих мышцах. Со стороны полости рта за бугром верхней челюсти
пальпируют наружную крыловидную мышцу и сухожилие височной мышцы. Рассмотрим особенности пальпации каждой мышцы.
Для определения контуров переднего края жевательной мышцы пациента просят сомкнуть зубы и сжать челюсти. В напряженной мышце хорошо определяется передний край. Задний край этой мышцы располагается соответственно заднему краю ветви нижней челюсти. Жевательную мышцу пальпируют снаружи и бимануально. При бимануальной пальпации переднего края жевательной мышцы врач вводит указательный палец правой руки в преддверие полости рта под передний край, а указательный палец левой руки располагается над наружной поверхностью переднего края этой мышцы. При пальпации переднего края левой жевательной мышцы врач вводит указательный палец левой руки в преддверие полости рта, под ее передний край, а указательный палец другой руки размещает в этом же участке со стороны кожных покровов. Обследовать эту мышцу также можно при помощи клещевой пальпации.
Наружную поверхность височной мышцы справа и слева пальпируют одновременно при помощи указательного и среднего пальцев правой и левой руки. Внутреннюю поверхность сухожилия височной мышцы от основания венечного отростка до уровня нижних моляров пальпируют указательным пальцем.
Верхнюю половину внутренней крыловидной мышцы пальпируют указательным пальцем вдоль крыловидно-челюст- ной складки, начиная от крючка крыловидного отростка основной кости до нижнего альвеолярного отростка. Нижний полюс внутренней крыловидной мышцы пальпируют со стороны полости рта и снаружи через кожные покровы. При вне- ротовой пальпации указательный и средний пальцы вводят под углы нижней челюсти справа и слева и, прижимая мягкие ткани к внутренней поверхности угла нижней челюсти, пальпируют мышцу. При внутриротовой пальпации вводят указательный палец под корень языка и прижимают мягкие ткани к внутренней поверхности угла нижней челюсти.
С целью более точного определения болезненного участка проводят бимануальную пальпацию нижнего полюса внутренней крыловидной мышцы. Нижний полюс внутренних крыловидных мышц можно пальпировать одновременно с двух сторон. Пальцем правой руки пальпируют правую, а левой — левую крыловидные мышцы, руки при этом перекрещены.
Для выяснения состояния нижней головки наружной крыловидной мышцы в преддверие полости рта за бугры верхней челюсти вводят указательные пальцы (правый и левый) и прижимают ими мягкие ткани за бугром верхней челюсти к нижнему отделу наружной пластинки крыловидного отростка ос
новной кости. При пальпации этой области указательным пальцем возможно одновременное сдавление сухожилия височной мышцы, которая прикрепляется к внутренней поверхности ветви нижней челюсти.
При синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава может наблюдаться иррадиация боли в область переднего края верхней половины грудиноключично-сосцевидной мышцы, верхних пучков трапециевидной и заднего брюшка двубрюшной мышц.
Грудиноключично-сосцевидную мышцу можно пальпировать одновременно с двух сторон. Для этого врач становится позади больного, просит его несколько опустить голову. Большие пальцы правой и левой рук кладет на соответствующий задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы, а остальные пальцы устанавливает на передний край этой же мышцы на уровне угла нижней челюсти. Сжимая грудиноключично-сосцевидную мышцу между пальцами, врач выясняет ее состояние. Передний край грудиноключично-сосцевид- ной мышцы можно ощупывать с одной стороны большим, указательным или средним пальцами.
Пальпация верхних пучков трапециевидной мышцы проводится над ключицей. Заднее брюшко двубрюшной мышцы пальпируют между сосцевидным отростком и подъязычной костью. При рефлекторном спазме этих мышц отмечается боль при их пальпации и движениях головы и шеи.
Необходимую планомерную пальпацию всей поверхности мышц провести не представляется возможным. Однако следует постоянно пальпировать доступные участки мышц. Последовательная пальпация мышц, двигающих и стабилизирующих нижнюю челюсть, подъязычную кость и голову, позволяет обнаружить пораженные участки.
Активные или латентные ТТ, расположенные в жевательных мышцах, значительно ограничивают подвижность нижней челюсти. Важно отметить, что ограничение открывания рта наблюдается также и при расположении ТТ в мышцах ног, шеи и пояса верхней конечности. Инактивация этих ТТ может сразу же привести к увеличению степени открывания рта.
При поражении жевательной мышцы сведение челюстей выражено резче, чем при поражении височной и особенно латеральной крыловидной мышцы. При расположении ТТ в нижней головке латеральной крыловидной мышцы возникает отклонение нижней челюсти в противоположную сторону. К такому же результату приводит и поражение медиальной крыловидной мышцы.
Пальпацию ВНЧС проводят непосредственно через кожные покровы и со стороны наружного слухового прохода. В первом случае накладывают по четыре пальца с обеих сто
рон на область сустава, нижняя челюсть при этом находилась в положении центральной окклюзии. Затем пациент несколько раз открывает и закрывает рот, смещает нижнюю челюсть в правую и левую стороны; переднюю и заднюю окклюзии при этом определяет степень свободы движений нижней челюсти и экскурсии ее головок. Во втором случае мизинцы вводят в наружные слуховые проходы и просят больного повторить движения, указанные выше.
Врач захватывает нижнюю челюсть двумя руками. Большие пальцы располагает на жевательных поверхностях нижних моляров или гребнях нижних альвеолярных отростков. Остальными пальцами охватывает тело нижней челюсти. Просит больного прикрыть рот и насколько возможно расслабить мышцы. Затем поднимает челюсть, чтобы сжать каждый, сустав, опускает ее для того, чтобы растянуть капсулу сустава, и выдвигает ее вперед и назад. Боль при сжатии указывает на повреждение суставных поверхностей, а выдвижение нижней челюсти вперед и назад позволяет определить локализацию повреждения в области задней и передней поверхности сустава. Боль, возникшая при опускании нижней челюсти, указывает на поражение капсулы сустава.
Состояние височно-нижнечелюстного сустава определяют также при помощи давления на подбородок или углы нижней челюсти. С этой целью просят пациента разжать зубы и расслабить жевательные мышцы. Врач нажимает на подбородок спереди назад, а затем на утлы нижней челюсти снизу вверх. При повреждении сустава отмечается боль, возникающая не в покрытой хрящом поверхности сустава, лишенной нервных окончаний, а в капсуле или обнаженной суставной поверхности кости. Определить расположение боли можно при помощи шпателя. Деревянный шпатель помещают на жевательные зубы пораженной стороны и просят больного надкусить его. Появление или усиление болей в области сустава указывает на его поражение с этой же стороны. Уменьшение боли говорит об изменении диска.
Для определения объема движений нижней челюсти больного просят открыть и закрыть рот, сместить нижнюю челюсть вперед и в стороны. Внимательно анализируют характер движений нижней челюсти, выясняют, какие движения провоцируют или устраняют боль, до какого уровня возможны безболезненые движения нижней челюсти. Пациента просят открыть рот до появления боли и линейкой или штангенциркулем измеряют расстояние между центральными резцами.
Одновременно обращают внимание, в какую сторону отклоняется нижняя челюсть при движении. При дисфункции наружных крыловидных мышц обычно наблюдается смещение нижней челюсти в сторону от средней линии или чрез
мерное движение вперед. Отклонение нижней челюсти в сторону от средней линии при открывании или закрывании рта может свидетельствовать также и об ограничении подвижности в суставе, которая возникает вследствие нарушения функционального взаимодействия суставных элементов.
Одним из важных признаков наличия синдрома дисфункции ВНЧС является высота нижнего отдела лица. Ее определяют в положении центральной окклюзии и сравнивают с высотой при физиологическом покое нижней челюсти. Измерения производят при помощи специально подготовленного штангенциркуля. Особо обращают внимание на высоту нижнего отдела лица при наличии у больных с различными конструкциями зубных протезов, так как они создают в полости рта новые окклюзионные взаимоотношения и изменяют пространственное положение нижней челюсти. Для определения степени открывания рта можно использовать специальное приспособление.
Для регистрации движений нижней челюсти используют специальное устройство — функциограф, которое позволяет на уровне окклюзионной плоскости определять степень смещения нижней челюсти в переднем, заднем и боковых направлениях. При этом получается графическая запись движений, с помощью которой оценивают их симметричность.
Устройство состоит из двух элементов: а) пластмассового базиса, фиксируемого на верхней челюсти с пружинящим штифтом; б) пластмассового базиса с металлической пластинкой, покрытой воском, фиксируемого на нижней челюсти. Пружинящий штифт представляет собой металлическую втулку, на одном конце которой имеется ретенционный элемент, предназначенный для фиксации в пластмассовом базисе. Внутри втулки находится металлический стержень меньшего диаметра, наружный конец стержня заострен, к внутреннему концу припаяна пружина. Такая конструкция обеспечивает постоянный контакт штифта с металлической пластинкой во время окклюзионных движений нижней челюсти.
Методика изготовления. Отлитую из супергипса модель верхней челюсти покрывают разделительным лаком и изготавливают базис из самотвердеющей пластмассы. Пружинящий штифт своей ретенционной частью закрепляют на базисе в точке пересечения сагиттальной (проходящей через середину модели) и трансверсальной (проходящей через центральные фиссуры первых моляров) линий. Штифт должен быть ориентирован строго перпендикулярно окклюзионной плоскости. На модели нижней челюсти изготавливают пластмассовый базис и укрепляют металлическую пластинку толщиной 0,7—

1. мм. Изготовленные таким образом базисы припасовывают в полости рта и при необходимости укрепляют самотвердеющей пластмассой. Больному предлагают сомкнуть зубы в положе
   нии центральной окклюзии, затем переместить нижнюю челюсть в переднюю окклюзию и открыть рот, вновь сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии и переместить нижнюю челюсть в правую боковую окклюзию и открыть рот, сомкнуть зубы в центральной окклюзии и переместить нижнюю челюсть в левую боковую окклюзию. Затем больной открывает рот, вновь смыкает зубы в центральной окклюзии и перемещает нижнюю челюсть в заднюю окклюзию. Предлагаемая последовательность позволяет получить точное графическое отображение движений нижней челюсти.

Исследование полости рта начинают с осмотра слизистой. Отек, гиперемия, инфильтрация, эрозии, язвы, рубцы и другие изменения слизистой рта могут быть причиной боли и ограниченной подвижности нижней челюсти. При осмотре зубных рядов обращают внимание на наличие дефектов коронок зубов, состояние пародонта, подвижность зубов. Различные патологические процессы (кариес, пульпит, периодонтит, пародонтит и др.) нередко сопровождаются резкой болью. Это нарушает нормальный акт жевания, изменяет тонус жевательных мышц и таким образом может способствовать развитию синдрома дисфункции ВНЧС. Внимательно осматривают зубы мудрости, так как воспалительные процессы в области этих зубов часто вызывают сведения челюстей, боль, иррадиирую- щую в ухо, висок и другие отделы лица. Оценивают состояние прикуса; от правильного соотношения зубных рядов зависят условия работы жевательных мышц. Повышение или понижение высоты нижнего отдела лица, изменение пространственного положения нижней челюсти создает нефизиологические условия работы жевательных мышц.
При осмотре режущих краев и жевательных поверхностей коронок зубов часто имеется стираемость эмали на вершинах бугров клыков, премоляров, режущих краев резцов.
Для подтверждения функциональной связи между подозреваемыми суперконтактами и дисфункцией ВНЧС сустава можно провести провоцирующий тест. С этой целью пациента просят сомнуть зубы, как можно сильнее их сжать и держать их в таком состоянии около минуты. Если существует связь, то пациент почувствует известную боль или дискомфорт в области жевательных мышц. Если этой связи нет, то при проведении провоцирующего теста болей и неприятных ощущений не возникает. Окклюзионные контакты зубов верхней и нижней челюстей проверяют также при помощи восковой пластинки, окклюзограммы. Для этого кладут вырезанную по форме зубной дуги размягченную пластинку воска на жевательные поверхности и режущие края зубов и просят пациента сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии.
Если имеются множественные окклюзионные контакты зубных рядов, то просвечивающие участки должны быть рав
номерно распределены по всей пластинке. Таким образом, обнаружение стертости определенных участков зубов помогает раскрыть причины заболевания и наметить рациональное лечение.
Кроме приведенных методов исследования, по показаниям дополнительно проводят рентгенографию зубов, электроодон- тодиагностику и др. Рентгенографию, томографию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) височно-нижнечелюстного сустава.