Целью обследования пациентов с синдромом дисфункции ВНЧС является установление точного диагноза, выявление различных местных и общих факторов, способствующих развитию болезни, определение стадии процесса, степени тяжести заболевания. Полученные данные позволяют при необходимости применить дополнительные методы исследования, составить план лечения, предположить прогноз и исход болезни.
При выявлении патологии со стороны других систем организма больных направляют на консультацию к специалистам соответствующего профиля согласно "Комплексной программе обследования и лечения больных с синдромом дисфункции ВНЧС" (схема 2).
Обследование начинают с выявления жалоб. Особое внимание обращают на локализацию, причины, время появления и длительность первых симптомов. Выясняют факторы, ухудшающие или облегчающие состояние больного, наличие вредных привычек, дневного или ночного стискивания зубов, характера питания, психоэмоционального и общего состояния. Следует иметь в виду, что больной может не знать о ряде нервных, психических и других заболеваний. При соответствую-
Схема 2
КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИСФУНКЦИИ ВНЧС

щих показаниях для уточнения вида возможной фоновой патологии его направляют на консультацию к психотерапевту, невропатологу или другому специалисту. Внимательное отношение, терпеливое выслушивание и убеждение больного в необходимости выполнения всех рекомендаций поможет врачу установить хороший контакт с больным, что в значительной степени определит благоприятный исход болезни. Нередко желаемую информацию приходится получать, задавая больному обдуманные дополнительные вопросы, касающиеся привычек, профессии, общего состояния и др. Вопросы выгоднее формулировать нейтрально, чтобы они не были "руководящими", "наводящими", чтобы пациент мог точно охарактеризовать свое состояние. Во время беседы необходимо внимательно наблюдать за пациентом. Выражение лица, сжатие челюстей, движения рук, облизывание губ, выдвижение нижней челюсти вперед или сторону, наклоны головы и другие особенности поведения могут характеризовать эмоциональное состояние или вредные привычки больного.
Клиницисты хорошо знают, что душевное состояние пациента (тревога, напряжение) оказывают сильное влияние на возникновение боли. Беспокойные, нервные пациенты склонны к спазму жевательных мышц, вызывающему лицевые боли. Поэтому врач должен внимательно выяснить состояние психики, связь лицевых болей с эмоциональным напряжением, тревогой, волнением, утомлением. Нередко пациента консультируют многие специалисты и рекомендуют различные способы лечения. Вполне естественно, что больной стремится рассказать полностью о всех симптомах своей болезни и результатах ее лечения. Предоставляя полную свободу изложения симптомов болезни, врач должен постоянно умело поддерживать беседу с пациентом в нужном направлении, обращать внимание на другие заболевания суставов. Нет определенных форм расспроса больного. Врач должен выбирать ту линию беседы, которая может раскрыть причину болей.
При опросе пациента в первое его посещение выясняют начало и характер появления начальных симптомов заболевания, а также с чем он связывает их возникновение. Устанавливают характер боли, если она имеется, локализацию, иррадиацию в другие области челюстно-лицевой системы: шею, мышцы пояса верхней конечности. Устанавливают, стискивает ли пациент зубы в ночное или дневное время суток. Выявляют наличие звуковых явлений в суставе, когда они возникают. Выясняют наличие общесоматических заболеваний, вид трудовой деятельности, профессиональные вредности, психоэмоциональную обстановку в семье, наличие жизненных стрессовых ситуаций.
Обычно пациент начинает свой рассказ с описания болей. Это может быть единственый симптом, на который больной
обращает внимание, но в то же время необходимо знать, что болевые ощущения при данной патологии могут отсутствовать, а на первый план выходят звуковые явления (щелчки, хруст) в ВНЧС.
Важно помнить, что боль может возникнуть от нескольких причин. Их следует дифференцировать. Описание испытываемой боли, как правило, зависит от индивидуальной реакции на боль, общего развития человека, характеризующего свое состояние и формы патологического процесса. Необходимо собрать подробную информацию об обстоятельствах и причинах, вызвавших боль, уточнить ее локализацию, качество, иррадиацию, интенсивность и длительность. Особое внимание следует обратить на сопутствующие симптомы, такие как парестезия, анестезия или гиперестезия и др. Важно получить полную характеристику боли от начала ее появления и до настоящего времени, выяснить, какое было проведено лечение и его результаты.
Затем уточняют текущую характеристику боли, факторы, провоцирующие, уменьшающие или устраняющие боль. При заболеваниях ВНЧС может отмечаться постоянная тупая боль в одной половине головы. Обычно боль усиливается во время приема пищи или при открывании рта. Интенсивность боли может увеличиваться постепенно или она появляется внезапно, например после широкого открывания рта, после сна и др.
Следует обратить внимание на время появления болей. Так, боль, возникающая во время или сразу после сна, часто бывает обусловлена ночным стискиванием зубов. В конце рабочего дня боль обычно появляется вследствие перегрузки жевательных мышц при приеме пищи и дневном стискивании зубов. Необходимо выяснить время появления и характер болей, зоны иррадиации, связь появления болей с функцией нижней челюсти и органов полости рта, различными стоматологическими вмешательствами, эмоциональным стрессом, предшествующим заболеванию. В начальном периоде заболевания боль может отсутствовать, и в этом случае определяются такие симптомы, как сведение челюстей или чрезмерная подвижность головок нижней челюсти с явлениями подвывиха, вывиха.
Клинические методы обследования слагаются из внешнего осмотра пациента, пальпации ВНЧС, исследования мышц че- люстно-лицевой области, шеи и пояса верхних конечностей на наличие в них триггерных точек, определения степени и характера движений нижней челюсти, исследования состояния зубных рядов и мягких тканей полости рта. Применяются также и специальные методы исследования: рентгенография, томография, ортопантомография, рентгеновская компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография
(MPT), артрография, электромиография, аудиодиагностика, пункции полостей сустава, диагностическая блокада двигательных ветвей тройничного нерва по П. М. Егорову и др.
При внешнем осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов, конфигурацию и выражение лица больного, определяют локализацию припухлости или деформации (если они есть), цвет кожи над ними (гиперемирована, натянута, лоснится, не изменена), гиперемию кожи в области ВНЧС, наличие рубцовых изменений. Это позволяет судить о перенесенных операциях и травмах, а также о наличии воспалительных явлений в данной области. При исследовании полости рта выявляют дефекты зубных рядов, заболевания зубов слизистой оболочки, костных и мягких тканей лица. При исследовании сустава определяют наличие суставных звуковых явлений. Врач выясняет характер и время появления шума в суставе и другие симптомы.