Исследование ВНЧС при помощи магнитно-резонансной томографии

  Наряду с рентгеновской компьютерной томографией магнитно-резонансная томография (МРТ) является одним из современных методов визуализации анатомических объектов. В 1946 г. независимо друг от друга Ф. Блох из Станфордского университета и Р. Пурселл из Гарварда описали физическое явление, основанное на магнитных свойствах некоторых атомных ядер. Суть его заключается в том, что ядра, находящиеся в магнитном поле, поглощают энергию в радиочастотном диапазоне и переизлучают ее при переходе к своей первоначальной ориентации. Соответствие частоты прецессии ядер в присутствии внешнего магнитного поля частоте радиочастотного импульса было названо "ядерно-магнитным резонансом" (ЯМР). Ядерным, поскольку взаимодействие происходит только с магнитными моментами атомных ядер; магнитным, так как эти моменты ориентированы постоянным магнитным полем, а изменение их ориентации вызывается радиочастотным импульсом; резонансом, поскольку параметры магнитного поля и радиочастотного импульса строго связаны между собой.
После включения ЯМР в число методов медицинской томографии прилагательное "ядерный" было отпущено по настоянию специалистов радиологов из-за того, что оно в массовом сознании связано с ядерным оружием, с которым ЯМР ничего общего не имеет [Rinck Р. А., 1995].
МРТ является одним из вариантов магнитно-резонансной интроскопии, она позволяет получать изображение любых слоев тела человека, поэтому широко применяется для диагностики патологических состояний органов и тканей. Большинство современных томографов настроено на регистрацию радиосигналов протонов водорода, находящихся в тканевой жидкости или жировой ткани. Протон находится в постоянном вращении, следовательно, вокруг него имеется магнитное поле с магнитным моментом, или спином. Помещение вращающегося протона в магнитное поле вызывает его прецесси- рование (наподобие вращения волчка) вокруг своей оси, направленное вдоль силовых линий приложенного магнитного поля. Частота прецессирования называется также резонансной частотой и зависит от силы статического магнитного поля. Дополнительное радиочастотное поле прикладывается в виде импульса, при этом оно может быть в двух вариантах: коротком, которое поворачивает протон на 90 °, и продолжительном, поворачивающим протон на 180 °. Когда радиочастотный импульс заканчивается, протон возвращается в исходное положение (наступает его релаксация), что сопровождается излучением порции энергии. Характеристиками тканей при
MPT служат три параметра: плотность протонов, Т1 и Т2; Т1 называют спин-решетчатой, или продольной, релаксацией, а Т2 — спин-спиновой, или поперечной, релаксацией [Линден- братен Л. Д., Королюк И. П., 1993].
Специальная обработка сигналов с помощью компьютера позволяет получать на экране изображение исследуемого объекта. Воздействие электромагнитных (радиочастотных) волн значительно ниже рентгеновского и радиоизотопного, поэтому до минимума снижены отрицательные побочные эффекты влияния на человека. Магнитно-резонансный томограф состоит из магнита, передатчика, приемника, компьютерной системы обработки данных, источника питания и охлаждающей системы, градиентных катушек. По степени напряженности магнитного поля томографы подразделяются на особо малые — напряженность поля менее 0,1 Тл, слабые — 0,1—0,5 Тл, средние — 0,5—1 Тл, сильные — 1—2 Тл, сверхсильные — более 2 Тл.
А.              В. Холин (1982) пришел к выводу, что по "классической" рентгенограмме можно определить в большей степени перестройку костных структур, а о состоянии межпозвоночных дисков судить лишь предположительно. По косвенным признакам РКТ дает дополнительную информацию, но только в плоскости поперечного сечения, реконструкция в сагиттальную плоскость приводит к потере диагностических данных. МРТ в отличие от компьютерной томографии возможна в любой плоскости и дает дополнительную информацию, не связанную с радиационной нагрузкой. На томограммах межпозвоночные диски выглядят более светлыми, остеохондроз диска проявляется в снижении интенсивности сигнала от пораженного диска, т. е. он темнее обычного. Таким образом, состояние межпозвоночных дисков может быть оценено МРТ с напряженностью магнитного поля 0,04 Тл.
Ю. Н. Беленков и соавт. (1984) обследовали при помощи МРТ 15 здоровых мужчин, у которых были получены томограммы головы в различных плоскостях сечения; исследования проводились на томографе, имеющем резистентный магнит 0,14 Тл. На томограммах четко определялись образования носовой полости, небо, язык и мягкие ткани лица, тела шейных позвонков и межпозвоночные диски. Отмечено, что из образований черепа лучше определяются его воздухоносные пазухи, а также костный мозг костей свода черепа. Зубы, содержащие очень мало протонов, практически не контуриру- ются, и видна только их пульпа. Авторы указывают, что дан-, ный метод исследования имеет большие возможности в исследовании других органов тела человека, так как он дает возможность оценить не только анатомические, но и функционально-метаболические изменения.
Исследуя расстройства ВНЧС при помощи МРТ, Е. Harms
и соавт. (1985), R. W. Katzberg и соавт. (1986) применяли кольцевые поверхностные катушки. Установлено, что магнитный резонанс хорошо обеспечивает соотношение "сигнал/ шум" для структуры мягких тканей и поэтому показывает анатомические мягкотканные образования лучше, чем РКТ. Было исследовано 23 сустава, расстройства в которых были подтверждены артрографией и компьютерной томографией. Изображения были получены при открытом и закрытом рте. Многосрезные изображения сустава были оценены, из них отобраны 2—3 оптимальных, те же действия проделаны с открытым ртом. В некоторых случаях для дополнительной информации были сделаны срезы в коронарной или аксиальной проекции с шагом в 3 мм.
К. A. Laurel и соавт. (1987) указывают, что при магнитно- резонансном исследовании имеют место трудности, обусловленные двигательным артефактом, стандартизацией точки обзора, воспроизведением результатов, длительностью процедур. Пациенты были разбиты на две группы; в одной группе исследование проводили при помощи цефалостата, в другой — без него. Двигательный артефакт был установлен в 15 % случаев без цефалостата и в 6 % с цефалостатом. При стандартизации изображения отмечено, что контуры мыщелков имеют большую вариацию. Авторы рекомендуют применение цефалостата для MPT-исследования, так как он уменьшает количество двигательных артефактов и повышает стандартизацию изображения сустава.
L. Olivetti и соавт. (1991) при МРТ ВНЧС установили следующие расстройства: 55 дисковых смещений, 7 перфораций диска, 10 спаек диска, 33 остеоартрита, 3 некроза мыщелков, 25 случаев "выпота" в суставной полости. Метод МРТ является достоверным при обследовании больных с патологией ВНЧС, так как позволяет получить полезную информацию о состоянии суставных тканей. Артрография может быть дополнительным методом исследования в случаях, когда есть расхождения между клиническими и магнитно-резонансными признаками патологии перед проведением оперативного вмешательства на суставе.
В.              D. Pressman и соавт. (1992) обследовали больных, побывавших в автомобильных авариях без прямых травм головы и шеи, в то же время с появившейся "височно-нижнечелюстной дисфункцией". В 88 % пациенты имели различные функциональные суставные нарушения, из них в 57 % случаев установлено смещение диска, в 65 % в полости сустава имелся "выпот", который оказывал давление на места прикрепления латеральной крыловидной мышцы к переднему полюсу диска. V. М. Rao и соавт. (1993) диагностировали методом МРТ блокирование диска в сочленении. Анализ изображения включал в себя оценку положения диска: его подвижность, степени
смещения головки нижней челюсти с диском или без него. Установлено, что заблокированный диск в своем нормальном положении, так же как и смещенный заблокированный диск, препятствует перемещению головок нижней челюсти и ограничивает степень открывания рта.
При изучении проблемы получения магнитно-резонансного изображения применительно к ультранизким полям
  1. Л. Дударев и А. В. Холин (1993) пришли к выводу, что для обнаружения патологического очага решающее значение имеет его контрастность по отношению к окружающим тканям. На контрастность изображения при МР-исследовании влияют внутренние и внешние факторы. Внутренние факторы присущи каждой ткани — нормальной и патологической. К ним относят протонную плотность, релаксационное время, химический сдвиг, перфузию, ток жидкости, температуру и вязкость спинов. Среди указанных факторов наибольшее значение имеют протонная плотность и релаксационное время. Самой высокой протонной плотностью в организме обладает жировая ткань, она выглядит наиболее яркой. Компактная костная ткань почти не содержит атомов водорода и всегда выглядит темной. Ведущее значение в диагностике патологического процесса также имеют релаксационные времена Т1 и Т2; они в свою очередь зависят от соотношения содержания в тканях воды, белковых молекул и свободных радикалов. Почти любой патологический процесс сопровождается увеличением внутриклеточной и внеклеточной воды и, следовательно, удлинением релаксационного времени.

К внешним факторам влияния на исследование относят магнитную индукцию, характеристики аппарата и программное обеспечение, радиочастотную последовательность и ее параметры, а также использование контрастных специальных веществ. А. М. Raustia и соавт. (1994) соотносили результаты магнитно-резонансного исследования больных с внутрисуставными расстройствами с данными, полученными при оперативном вмешательстве на суставе. Лучшая корреляция была связана с положением диска и его морфологией: в 88 % случаев операция подтвердила его местоположение, определенное при МРТ, в 71 % были подтверждены изменения в костных суставных элементах.
Y. Н. Gan, X. С. Ма, J. Wang (1995) при помощи МРТ оценивали состояние латеральной крыловидной мышцы в норме и у больных с синдромом дисфункции ВНЧС. Установлено, что при открытом рте верхняя головка латеральной крыловидной мышцы короче, чем при закрытом. В 80 % в латеральных крыловидных мышцах найдены изменения. R. De Leeuw и соавт. (1996) обследовали пациентов, которым 30 лет назад были поставлены диагнозы "остеоартроз и внутренние расстройства височно-челюстных суставов", и 22 человека аналогичной воз
растной группы без жалоб на челюстно-лицевую систему. Клинические признаки суставной патологии незначительно отличались от прежних, визуальные признаки были выражены в большей степени, чем раньше. Остеоартроз и внутрисуставные расстройства могут протекать без значительного ущерба для больного, только 1/4 обследованных отметили ухудшение здоровья. Остеоартроз и внутрисуставные расстройства без симптомов или с одним из них являются достаточно распространенным явлением, единственным критерием для постановки правильного диагноза является МРТ.
На взаимосвязь травмы шейного отдела позвоночника и дисфункцией ВНЧС указывают в своей работе R. J. Garcia, J. A. Arrington (1996). 87 пациентов получили травмы при нахождении в автомобиле во время аварии, при этом прямой травмы головы или нижней челюсти не было. Все больные до аварии жалоб на ВНЧС не предъявляли. С помощью МРТ было установлено: в 72 % случаев смещение внутрисуставного диска с репозицией, в 15 % смещение диска без репозиции, в 69 % наличие жидкости в суставной капсуле, в 51 % наличие воспаления суставных и околосуставных тканей. Заболевания сустава в общей сложности выявлены у 95 % от общего числа пострадавших, что свидетельствует о близкой связи травмы шейного отдела позвоночника с "дисфункцией ВНЧС". М. Behr и соавт. (1996) сравнивали статическую и динамическую методики магнитно-резонансного исследования смещения суставного диска. Результаты показали, что для его визуализации достаточно одного статического исследования при закрытом и максимально открытом рте. Контрастность и разрешающая способность изображения при статическом методе лучше, чем при динамическом. При статическом исследовании на качественно более высоком уровне диагностируется деформация внутрисуставного диска.
С.              Muller-Leisse и соавт. (1997) при помощи МРТ исследовали 118 ВНЧС у 59 пациентов с симптомами "суставной дисфункции". Из общего количества исследованных суставов
  1. % имели нормальную анатомическую картину. В 32 % отмечалось переднее смещение диска с его деформацией и растяжением биламинарной зоны; также была установлена деформация внутрисуставного диска и пролиферативные изменения в "мыщелковом отростке". МРТ позволяет диагностировать изменения как в мягкотканных, так и в костных суставных элементах. Gibbs (1998) отмечает, что многие стоматологи не адаптированы к магнитно-резонансному изображению височно-нижнечелюстного сустава. Протокол исследования является юридическим документом, отражающим реальную картину внутрисуставных расстройств, поэтому должен в обязательном порядке прилагаться к истории болезни.

Источник: Пузин М. Н., Вязьмин А. Я., «Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава» 2002

А так же в разделе «  Исследование ВНЧС при помощи магнитно-резонансной томографии »