Течение инфекционных болезней. Среди разнообраз­ных болезней человека особое место занимают заболе­вания, вызываемые патогенными возбудителями. В се­редине XIX века эти болезни получили название инфек­ционных (лат. ¡пПсеге — заражать).
В отличие от других болезней человека для них ха­рактерны следующие особенности: специфичность жи­вого возбудителя, способность передаваться от больных людей или животных здоровому человеку, массовое (эпидемическое) распространение при определенных условиях, цикличность клинического течения с наличием симптомов, характерных для данного заболевания, по­явление иммунитета после перенесенного заболевания, развитие аллергии к данному возбудителю, сохранение носительства при некоторых инфекционных болезнях после клинического выздоровления.
Инфекционные болезни вызываются микробами (бак­терии, вирусы, риккетсии), спирохетами, патогенными грибами, животными-паразитами (простейшие, гельмин­ты, членистоногие).
Как правило, каждая инфекционная болезнь имеет специфического возбудителя. Кроме того, для многих патогенных возбудителей характерна способность фик­сироваться и размножаться преимущественно в опреде­ленных органах и тканях, где они находят наиболее благоприятную среду. Соответственно этому в клиничес­кой картине ряда инфекционных заболеваний на пер­вый план выступают болезненные симптомы со стороны отдельных органов и систем. Например, для дизентерии характерен стул со слизью и кровью, вызванный воспа­лением слизистой оболочки толстой кишки, при кори и гриппе — выраженные катаральные явления со стороны дыхательных путей и др.
Место внедрения возбудителя в организм называют входными воротами инфекции. При некоторых инфек­ционных болезнях (дизентерия, холера) возбудитель может проникнуть в организм только через одни вход-
ные ворота, при других (бруцеллез, туляремия, чума и др.) — через несколько.
Возбудитель, попадая в организм, размножается во входных воротах, где вызывает патологический процесс, или распространяется в организме различными путями: с током лимфы (лимфогенный путь), крови (гематоген­ный путь), по нервным волокнам. Из очагов размноже­ния возбудители проникают в ток крови и циркулиру­ют с ней на протяжении всего лихорадочного периода. Циркуляцию бактерий с током крови называют бакте­риемией, вирусов — вирусемией, циркуляцию микробных токсинов в крови (при дифтерии, столбняке, ботулиз­ме) — токсемией.
Из организма больных и носителей возбудители вы­деляются различными путями: с испражнениями, мочой, слизью, мокротой и др.
Для инфекционных болезней характерна циклич­ность— определенная последовательность развития, на­растания и убывания симптомов болезни. Различают следующие периоды развития инфекционной болезни: инкубационный (скрытый), период предвестников бо­лезни, период основных проявлений болезни и период выздоровления (реконвалесценции).
С момента внедрения патогенного возбудителя в ор­ганизм до развития первых признаков заболевания про­ходит определенный для данной инфекционной болезни срок, в течение которого клинические симптомы отсут­ствуют. Это так называемый инкубационный пе­риод — период размножения и распространения в организме возбудителя. Продолжительность инкубаци­онного периода различна — от нескольких часов (грипп, пищевые токсикоинфекции и др.) до нескольких дней (чума, холера, брюшной тиф), недель (инфекционный гепатит), месяцев (бешенство, сывороточный гепатит) и даже лет (проказа).
При некоторых инфекционных болезнях (корь, кок­люш, дифтерия, дизентерия и др.) больной уже в конце инкубационного периода может выделять возбудителей во внешнюю среду и представлять опасность для окру­жающих как источник инфекции.
Вслед за инкубационным наступает продромаль­ный период болезни, который продолжается от не­скольких часов до нескольких дней. В этот период об­наруживаются первые симптомы заболевания: головная боль, недомогание, небольшое повышение температуры, мышечные боли, отсутствие аппетита, катаральные яв­ления, нарушение функций желудочно-кишечного трак­та и др. На основании этих клинических симптомов еще нельзя установить окончательный диагноз, хотя при некоторых инфекциях уже в продромальном периоде обнаруживаются характерные признаки, на основании которых можно диагностировать заболевание. Напри­мер, при кори на слизистой оболочке полости рта мож­но обнаружить отрубевидное шелушение — симптом Бельского — Филатова — Коплика.
Для периода развития болезни характерно по­явление клинической картины, типичной для данного инфекционного заболевания. Этот период часто делят на период нарастания болезненных симптомов, период разгара болезни и период спада всех патологических проявлений. В период развития болезни обычно проис­ходит наибольшее накопление в организме возбудите­лей и продуктов их жизнедеятельности — токсинов, а также выделение возбудителей из организма. Спад всех патологических проявлений болезни, или угасания симп­томов, может протекать постепенно в течение 4—5 дней (лизис), как бывает чаще при брюшном тифе, или бо­лезнь заканчивается быстро и температура снижается в течение нескольких часов или 1—2 дней (кризис), как при малярии, возвратном тифе и др.
По окончании периода развития болезни наступает период выздоровления — реконвал есцен- ц и и, продолжительность которого зависит от иммуно­логической реактивности организма, клинической фор­мы болезни, тяжести течения, эффективности лечения и других причин. Выздоровление может быть полным или неполным, когда сохраняются остаточные явления.
По тяжести течения инфекционные болезни делятся на легкие, средней тяжести и тяжелые формы. При лег­ком течении симптомы болезни выражены нерезко. При формах средней тяжести ярко выражены симптомы, ха­рактерные для данного заболевания, непродолжительное течение и чаще благоприятный исход. При тяжелом ин­фекционном заболевании симптомы резко выражены, течение болезни более продолжительное и чаще, чем при других формах, отмечаются осложнения.
Для некоторых инфекций характерно появление ре­цидивов, при которых через 5—20 дней повторяется вся клиническая картина болезни в укороченном виде. Прй таких заболеваниях, как туберкулез, бруцеллез, дизен­терия и др., возможен переход в затяжное, а иногда хроническое течение, продолжающееся годами.
При инфекционных болезнях нередко возникают ха­рактерные осложнения, например отит, лимфаденит, нефрит — при скарлатине, кишечные кровотечения и перфорация стенки кишечника—при брюшном тифе и т. д.
Инфекционные болезни, вызванные одним видом воз­будителей, называются моноинфекцией, одновременно несколькими — микс-инфекцией (смешанной инфек­цией).
При вторичной инфекции к уже развившейся инфек­ционной болезни в результате снижения резистентности организма присоединяется новая, например заболевания, вызванные стафилококками.
Реинфекция — повторное заболевание, возникшее в результате нового инфицирования тем же возбудителем (скарлатины). Если реинфекция наступает в период первичной болезни, то говорят о суперинфекции (ту­беркулез, малярия и др.).
Симптоматология инфекционных болезней. Клиничес­кие проявления инфекционных болезней разнообразны, но многим присущи некоторые общие клинические симп­томы. Главным симптомом всех инфекционных болезней является лихорадка, которая развивается вследствие на­рушения процесса терморегуляции под влиянием пато­генных веществ бактериального и тканевого происхож­дения. Различают субфебрильную температуру — от 37 до 37,9° С, умеренную — от 38 до 39° С, высокую — от 39 до 39,5° С, гиперфебрильную — выше 40° С и субнор­мальную температуру — ниже 36° С.
При длительных лихорадочных заболеваниях выделя­ют несколько основных типов температурных кривых: постоянную лихорадку, когда утренняя и вечерняя температура колеблется в пределах до 1°С,ремитти- рующую (послабляющую), когда разница между ут­ренней и вечерней температурой больше 1° С и нередко достигает 2—2,5°С, интермиттирующую (пере межающуюся), когда «лихорадочные» дни чередуются с «безлихорадочными» (рис.8), волнообразную, или ундулирующую, когда лихорадка протекает с волнооб­разными подъемами и снижениями температурной кри-

Рис. 8. Типы температурных кривых. а постоянная; б — послабляющая; в — перемежающаяся лихорадка.

вой в течение нескольких дней и даже недель, воз­вратную, когда повышенная температура наблюдает­ся 4—7 дней, а затем после нескольких дней нормальной температуры лихорадка повторяется.
При многих инфекционных болезнях отмечаются из­менения кожи и видимых слизистых оболочек. Кожа сухая на ощупь или покрыта потом. На кожных покро­вах инфекционных больных можно обнаружить разно­образную по характеру сыпь — экзантему.
Розеолезная сыпь состоит из отдельных розо­вых пятнышек величиной от просяного зерна до горо­шины, которые при надавливании исчезают, но через
2— 3 с после прекращения давления появляются снова. Розеола представляет собой расширение мельчайшего кровеносного сосуда.
Петехиальная сыпь состоит из отдельных мел­ких, точечных буровато-красных пятнышек, которые при надавливании не исчезают, так как появились в резуль­тате кровоизлияний (геморрагий) в кожу.
Крапивница, или уртикарная сыпь, состоит из волдырей, которые образуются в результате экссудации в поверхностный слой кожи. Такую сыпь можно наблю­дать при сывороточной болезни и крапивнице.
Эритема — большие розовые или красные пятна, часто выступающие над поверхностью кожи.
Папула — узелок красного цвета, выступающий над поверхностью кожных покровов и образующийся в ре­зультате экссудации и инфильтрации клеточных эле­ментов.
Везикула — пузырек, наполненный серозным (про­зрачным) содержимым.
Пустула — пузырек с гнойным содержимым, окру­женный воспалительным красным ободком.
После исчезновения некоторых форм сыпи на месте этих элементов некоторое время может оставаться пиг­ментация. При таких заболеваниях, как корь, скарлати­на и др., по исчезновении сыпи в результате омертвения поверхностных слоев кожи появляется шелушение.
Полиморфная сыпь состоит из различных ви­дов сыпи, например при ветряной оспе из папул, везикул, корочек.
Сыпь на слизистых оболочках, сопровождающаяся гиперемией, называется энантемой.
Характер, время появления и локализация сыпи ти­пичны для некоторых заболеваний. Так, при скарлати­не обильная мелкоточечная сыпь появляется к концу 1-го дня и на 2-й день болезни покрывает все тело боль­ного. При сыпном тифе появляется на 4—5-й день вна­чале розеолезная, а затем розеолезно-петехиальная сыпь и т. д.
Со стороны сердечно-сосудистой системы у инфек­ционных больных чаще наблюдаются гипотония (брюш­ной тиф, сыпной тиф и др.) и поражение мелких сосудов — нарушение проницаемости капилляров. В результате интоксикации организма, например при дифтерии, скарлатине поражается сердечная мышца.
В крови часто отмечаются такие изменения, как лей­копения с относительным лимфоцитозом — при лихо­радке Ку, лейкоцитоз с нейтрофилезом — при менинго- кокковой инфекции, снижение или повышение СОЭ, гипохромная анемия и др.
При многих инфекционных болезнях увеличиваются селезенка и печень, лимфатические узлы. Характерны также изменения желудочно-кишечного тракта, которые проявляются исчезновением аппетита, тошнотой, рвотой, нарушением функции кишечника (понос, запор, вздутие кишечника и др.).
Почти при всех инфекционных болезнях в процесс во­влекается центральная нервная система, что проявляет­ся в виде бессонницы, возбуждения, появления психозов, бреда, галлюцинаций, менингеального синдрома, паре­зов, параличей и др.
Основные методы диагностики инфекционных болез­ней. Несмотря на характерные особенности течения инфекционных болезней, диагностика их, особенно в ранний период развития, часто представляет трудности. Только совокупность всех диагностических методов по­зволяет установить правильный диагноз.
При распознавании инфекционных болезней большое значение имеет анамнез развития заболевания, который позволяет вместе с данными осмотра больного восстано­вить клиническую картину болезни. При сборе анамне­за необходимо подробно выяснить, остро или постепенно началось заболевание, когда появилась сыпь, была ли рвота, каков характер стула и т. д.
Большое внимание уделяется также собиранию эпиде­миологического анамнеза. Это помогает установить факт общения с больным человеком, носителем или больным животным и пребывания в местах, где могло произойти заражение, профессию больного, условия труда и быта, перенесенные ранее инфекционные болезни и сделанные предохранительные прививки.
Объективное клиническое обследование больного поз­воляет выявить ряд симптомов, характерных для данно­го заболевания. Осмотр больного лучше проводить при дневном освещении, так как не всегда можно заметить желтушную окраску видимых слизистых оболочек и кож­ных покровов, цианоз, сыпь и т. д. Кожа должна быть осмотрена тщательно, поэтому больного нужно полно­стью раздеть. При обнаружении на коже сыпи необхо­димо установить характер ее элементов, обратить вни­мание на наличие зуда и т. д. Осмотру подлежат также слизистые оболочки рта, зева, глотки и языка. Органы дыхания, сердечно-сосудистую, пищеварительную сис­темы и лимфатические узлы исследуют с помощью перкуссии и аускультации, пальпации. Исследованию подлежат также нервная и психическая деятельность больного.
Инфекционным больным в зависимости от диагноза проводят обязательные клинико-лабораторные исследо­вания крови, мочи, спинномозговой жидкости и т. д. Изменения крови, особенно в отношении лейкоцитов и СОЭ, имеют очень важное значение для диагностики
некоторых инфекционных болезней. Так, для брюшного тифа характерна лейкопения с относительным лимфо- цитозом, а для сыпного тифа — лейкоцитоз, нейтрофи- лез со сдвигом влево.
Диагностике способствуют и такие вспомогательные методы, как рентгеноскопия, рентгенография, ректоро- маноскопия, электрокардиография и др.
Важную роль в диагностике инфекционных болезней играют специфические лабораторные исследования. Ма­териалом для лабораторного исследования в зависимос­ти от характера, формы и периода болезни могут быть кровь, рвотные массы, испражнения, моча, спинномоз­говая жидкость, отделяемое язв, содержимое пустул, везикул и др. Материал, посылаемый в бактериологи­ческую лабораторию, сопровождают специальным напра­влением, в котором указывают название учреждения, на­правляющего материал, фамилию, имя, отчество, воз­раст и адрес обследуемого, дату заболевания, диагноз, дату и точное время взятия материала, фамилию лица, производившего забор.
При направлении в лабораторию материала, взятого от больных или подозрительных на карантинные ин­фекции (чума, холера, натуральная оспа, желтая лихо­радка), соблюдают правила, изложенные в специальных инструкциях.
Плотно закрытые пробирки и флаконы с исследуе­мым материалом, а также завернутые в целлофан стек­ла с мазками помещают, перекладывая ватой, в метал­лическую коробку или пенал. Края между крышкой и корпусом тщательно заклеивают лейкопластырем. Ма­териал пересылают специальным транспортом.
Специфические лабораторные исследования включают бактериоскопическое, бактериологическое, вирусологи­ческое, вирусоскопическое, серологическое исследова­ние, а также биологические пробы на животных и кож­ные аллергические реакции.
Бактериоскопическое исследование крови, мочи, спинномозговой жидкости, слизи из зева и носа, испраж­нений, содержимого везикул, пустул, язв, бубонов и т. п. на наличие возбудителя применяется при многих ин­фекционных болезнях. Бактериоскопическое исследова­ние крови проводят при малярии, возвратном тифе, леп- тоспирозах, мочи — при лептоспирозах, спинномозговой жидкости — при менингитах, слизи из зева и носа — при дифтерии, испражнений — при амебиазе, содержимо­го везикул, пустул — при оспе и т. д.
Метод бактериологического исследования используют для выделения возбудителей из крови при брюшном тифе, паратифах А и В, пищевых токсикоинфекциях, чуме и т. д., из спинномозговой жидкости — при менин­гитах, из мочи — при брюшном тифе, лептоспирозах, из испражнений — при кишечных инфекционных болезнях, из слизи зева, носа и глотки — при дифтерии и коклю­ше, из пунктатов лимфатических узлов — при чуме и туляремии и т. д.
Методы бактериоскопического и бактериологического исследований дают возможность поставить точный ди­агноз, так как с их помощью удается обнаружить воз­будителя заболевания. При бактериоскопическом иссле­довании возбудители могут быть обнаружены уже в 1-й день болезни, и при необходимости ответ из лаборато­рии можно получить через несколько часов после взя­тия анализа. При бактериологическом исследовании предварительный ответ из лаборатории получается че­рез сутки, окончательный — через 2—4 дня, а при бру­целлезе, лептоспирозах и др.— в срок от 8 дней до не­скольких недель. Время получения ответа из лаборато­рии зависит от сроков, необходимых для роста возбуди­телей на питательных средах.
Более сложна и трудоемка вирусологическая диагнос­тика, так как вирусы растут только на тканевых куль­турах или куриных эмбрионах. Бактериологическое и вирусологическое исследования в зависимости от инфек­ционного заболевания могут быть полными, ускоренны­ми, экспрессионными.
Из серологических реакций широкое применение по­лучили реакция агглютинации — при брюшном тифе и паратифах (реакция Видаля), бруцеллезе (реакция Райта), сыпном тифе (реакция агглютинации риккет­сий — РАР) и туляремии. В настоящее время при этих же заболеваниях ставится более чувствительная реак­ция пассивной или непрямой гемагглютинации (РПГА или РИГА), основанная на способности эритроцитов, на поверхности которых адсорбирован специфический антиген, агглютинироваться сывороткой больного.
Реакция связывания комплемента (РСК) применяет­ся при диагностике сыпного тифа, бруцеллеза, сезонных энцефалитов и другие заболеваниях. При вирусных бо-
лезнях наряду с РСК используются реакции задержки гемагглютинации и нейтрализации.
Широкое применение в диагностике инфекционных бо­лезней получил экспрессионный метод диагностики с использованием иммунофлюоресценции; он основан на специфическом свечении комплекса антиген — антитело. Для получения специфического свечения препарат, при­готовленный из материала, взятого у больного, обраба­тывают специфической флюоресцирующей сывороткой.
Биологические пробы на животных чаще ставят при диагностике зоонозов — чумы, туляремии, сапа, лепто- спирозов.
Кожные аллергические пробы (реакции) применяют при диагностике туберкулеза (реакция Манту), бруцел­леза (реакция Бюрне), туляремии (с тулярином), ор- нитоза (с орнитозным диагностикумом), сапа (с малеи- ном), дизентерии (с дизентерином), брюшного тифа (с эбертином) и т. д.
Кожньш аллергические реакции основаны на повы­шении чувствительности (сенсибилизации) организма к повторным попаданиям антигена (микробы, продукты их жизнедеятельности) в организм.
Аллергические реакции ставят на коже или внутри- кожно на внутренней поверхности средней трети пред­плечья. Результаты учитывают через 48 ч, а в случае сомнительной реакции — через 72 ч. Реакция считается положительной, если на месте введения аллергена по­являются покраснение и отечность определенных раз­меров, характерные для данного заболевания.