Инфекции анте- и интранатального периода, связанные с материнской флорой, считают внутриутробными. Инфекции, связанные с госпитальной флорой родильных домов и отделений патологии новорожденных и возникшие позже 3-5-го дня жизни, являются внутрибольничными или инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП).
1. Сроки возникновения инфекции
ВУИ клинически выявляются при рождении или в течение первых 3-х суток (это условный критерий).
ИСМП могут проявиться через 48 часов после рождения и позднее.
Инфекции новорожденных разделяют по времени возникновения:
- ранние, связанные с возбудителем, полученным от матери, возникшие в первые 48-72 ч;
- поздние, проявившиеся на 4-5-е сутки, этиологическим фактором которых является госпитальная микрофлора; вызываются преимущественно кокковой микрофлорой - конъюнктивиты, гнойничковые заболевания кожи, пупочной ранки и др.
2. Нозологические формы гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) (клинические проявления, тяжесть состояния).
Локализованные формы ГВЗ чаще развиваются вследствие инфицирования новорожденного при рождении (прохождении через инфицированные родовые пути) или экзогенно (ИСМП). Генерализованные формы чаще развиваются вследствие внутриутробного инфицирования (в сочетании с соматической патологией).
От инфекций следует отличать состояния, обусловленные колонизацией как наружных, так и внутренних сред организма без воспалительной реакции, как правило, не требующие назначения антибактериальной терапии. Кожа,
слизистые оболочки, слуховые проходы, естественные складки кожи новорожденного колонизируются микрофлорой среды обитания уже в 1-е сутки жизни. Состояния, связанные с колонизацией госпитальной микрофлорой, не вызвавшей воспалительных явлений, выявляются обычно по контакту при бактериологическом обследовании или при динамическом микробио­логическом мониторинге, и являются «сигнальными» для проведения определенных профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Для дифференциальной диагностики транзиторного носительства и легких форм болезни используются традиционные в практике инфекционных болезней признаки - количественный критерий, кратность высева, «серологические» показатели состояния иммунитета.
3. Результаты бактериологического обследования - являются самым достоверным критерием.
Бактериологическое обследование должно проводиться - своевременно и качественно, с определением эпидемиологически важных биотопов, в паре «новорожденный - мама»:
1) в родильном зале - при рождении ребенка с клиническими проявлениями инфекции - исследования отделяемого из патологических очагов (глаз, пупочной ранки, поражений кожи, кровь - при подозрении на генерализованную инфекцию, и т. д.), а также околоплодных вод и последа - с целью определения этиологического фактора ГВЗ и решения вопроса об антибактериальной терапии;
2) в родильном зале - в случае рождения ребенка при «грязных» околоплодных водах - бактериологическое обследование глаз, носа, ротоглотки, желудочного содержимого, кожи аксилярной складки новорожденного, а также - околоплодных вод и плаценты - с целью определения в последующем принадлежности выделяемой микрофлоры от родильницы или колонизации в родильном доме, и решения вопроса об антибактериальной терапии;
3) у новорожденных - при асфиксии, при длительном безводном периоде, при аспирации околоплодными водами - бактериологический посев из носа, ротоглотки, желудочного содержимого, интубационной трубки, отделяемого при санации дыхательных путей новорожденного, а также - околоплодных вод и плаценты - с целью определения в последующем принадлежности выделяемой микрофлоры от родильницы или колонизации в родильном доме, и решения вопроса об антибактериальной терапии;
4) при наличии факторов риска развития инфекций (неблагоприятном фоне у роженицы - при наличии мочеполовой инфекции: хронические сальпингиты, сальпингоофориты, эндоцервициты, эндометриты, эрозии шейки матки, вульвиты, вульвовагиниты и др.):
- бактериологическое обследование перед родами в отделение патологии беременных: например, при наличии кольпита, воспаления придатков - бакпосев из цервикального канала; у женщин с пиелонефритом, бактериурией - бакпосев мочи и т. п.;
- а также плаценты - после родов;
5) в палате для новорожденных в родильном доме - сразу при выявлении признаков инфекции у новорожденного - из патологических очагов (глаза, пупочная ранка, кожа, ротоглотка, интубационная трубка, отделяемое при санации дыхательных путей, желудочное содержимое, моча, кал и др., кровь - при подозрении на генерализованную инфекцию, ликвор) и в динамике (каждые 2-3 дня или при необходимости);
6) в отделениях реанимации новорожденных:
- бактериологическое обследование - сразу при поступлении (нос, ротоглотка, желудочное содержимое, интубационная трубка, фекалии, а также имеющиеся патологические очаги, кровь - при подозрении на генерализованную инфекцию, ликвор);
- в динамике - планово каждые 2-3 дня - с целью своевременного выявления колонизации или инфицирования - для диагностики ГВЗ и коррекции антибиотикотерапии;
- сразу при выявлении признаков ГВЗ (кровь - при подозрении на генерализованную инфекцию, ликвор, патологические очаги, интубационная трубка, содержимое трахеи и желудка, фекалии и др.; а также при удалении интубационных трубок, санирующих катетеров, после ИВЛ, при удалении венозных катетеров вследствие инфицирования и т. п.
Необходимо проводить анализ результатов бактериологического обследования каждого конкретного пациента с целью определения диагноза (инфекция, носительство) и коррекции антибиотикотерапии.
Результаты бактериологического обследования необходимо включать в этиологический диагноз ГВЗ.
В отделениях реанимации новорожденных необходимо вести журнал учета движения новорожденных по ПИТам и выделенной у них микрофлоры.
4. Факторы риска - состояние здоровья беременной и роженицы: наличие хронической инфекции (особенно, инфекции мочевыводящих путей, бактериальных вагинозов, вагинального кандидоза, хронического аднексита, эндометрита, эрозии шейки матки, эндоцервицита); инфекции, выявленной во время беременности; аномалии течения беременности и родов (количество влагалищных исследований, массивность кровотечения, продолжительность родов более 12 часов, длительный безводный период - более 6 часов, повышение температуры тела в родах выше 37 град.).
Необходимо проводить гистологическое исследование плаценты у родильницы в соответствии с современными требованиями.
5. Факторы риска бактериальной инфекции у новорожденных:
- длительность безводного периода - более 12 часов;
- температура тела матери в родах - более 37 град.;
- характер амниотических вод (окрашенные меконием или кровью, мутные или с запахом);
- оценка ребенка по шкале Апгар - 7 и менее;
- масса тела ребенка при рождении - менее 2500;
- гипоксия, асфиксия в родах, аспирация околоплодными водами;
- родовая травма;
- обострение хронических очагов инфекции или острое возникновение инфекционного заболевания у матери за один месяц до родов; появление у матери признаков острого бактериального заболевания в течение первых суток после родов.
6. Мониторинг выделяемой микробной флоры с определением ее принадлежности к госпитальным штаммам (по видовому составу, анти­биотикорезистентности, чувствительности к специфическим бактериофагам, а также к используемым дезинфицирующим средствам и антисептикам).
7. Правильность и полнота оформления медицинской документации (история родов, история развития новорожденного, выписные и переводные эпикризы), в которой необходимо:
- ежедневно отмечать состояние кожных покровов и слизистых, глаз, пупочной ранки;
- своевременно и в полном объеме описывать клинические проявления гнойно-воспалительного заболевания;
- своевременно устанавливать и оформлять диагнозы ГВЗ и их этиологию;
- дифференцировать ВУИ и ИСМП;
- отмечать установленный диагноз ГВЗ - при переводе новорожденного в другое лечебное учреждение.
Критерии дифференцирования внутриутробных и внутрибольничных инфекций бактериальной этиологии среди новорожденных детей могут быть применены и для инфекций вирусной этиологии, где самым важным является своевременное и одновременное лабораторное обследование одинаковыми методами в паре «новорожденный - мама».