В 1984 г. один из ведущих журналов по психологии развития, Child Development, издаваемый Обществом по изучению детского развития, посвятил специальный выпуск рождению новой отрасли, которая была названа психопатологией развития. Аналогичным образом, в 1988 г. Archives of General Psychiatry, один из ведущих психиатрических журналов, опубликовал статью с описанием этого подхода (Rutter, 1988). С тех пор эта область продолжала развиваться и к настоящему времени обзавелась собственными учебниками (ср. Cicchetti S. Cohen, 1995) и журналами [Development and Psychopathology). В выпуске Child Development от 1984 г. Сруфе и Руттер [Sroufe & Rutter, 1984) определили психопатологию развития как науку о причинах и течении отдельных паттернов поведенческой дезадаптации. Психопатология развития считается слиянием психологии развития и дисциплин, традиционно занимавшихся психопатологией, как-то: клиническая психология и психиатрия. Считают, что психопатология развития заимствует отличительные особенности обоих этих направлений, но в то же

время отличается от каждой из этих родительских дисциплин [Rutter, 1988). От психологии развития психопатология развития берет внимание к возрастным отличиям и в этом смысле считает возраст ключевой переменной. У психопатологов — клинических психологов и психиатров — психопатология развития берет интерес к отличию нормального поведения от аномального. Образующаяся комбинация особенностей также является тем, что отличает эту новую область от традиционных областей психологии развития и клинических дисциплин [Sroufe S. Rutter, 1984):

Именно «развитие» как компонент психопатологии развития отличает эту дисциплину от аномальной психологии, психиатрии и даже клинической детской психологии. В то же время сфокусированность на отдельных паттернах адаптации и дезадаптации отличает эту область от более емкой дисциплины психологии развития (р. 17).

(Последнее обсуждение основных вопросов психопатологии развития см. в Rutter, 1997.)

___________________________________________________________________

Детям — свою диагностическую систему?

Традиционная медицинская модель склонна рассматривать психопатологию с точки зрения ее качественного отличия от нормы — как явное заболевание, С этой точки зрения психиатрические расстройства в детстве ничем не отличаются от взрослых (Garber, 1984). Так, в медицине боль в горле и лихорадка остаются симптомами стрептококковой инфекции независимо от возраста больного. Аналогичным образом в психологии симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) одинаковы для детей и взрослых.

Более умеренный взгляд на вещи заключается в том, что основные черты расстройств, переживаемых детьми и взрослыми, одинаковы, но могут быть и сопутствующие особенности, зависящие от возраста. Если продолжить наш пример с больным горлом, то возрастной особенностью заболевания в зрелом возрасте является снижение сексуального влечения и, по-видимому, преходящая эректильная дисфункция у мужчин. У маленьких детей с больным горлом на фоне тех же основных симптомов заболевания последние проявления отсутствуют, но взамен имеет место снижение активности и они меньше играют. Соответственно, при ПТСР дети, пережившие весьма огорчительное событие, могут упорно вновь и вновь переживать его, что свойственно и взрослым. Однако у детей это может проявиться в постоянной

игре, где снова и снова выражаются аспекты травмы. Подобные представления отражены в диагностических критериях DSM-IV для таких расстройств, как ПТСР, большая депрессия, социальная фобия и генерализованное расстройство тревоги (АРА, 1994).

Эволюционный подход подвергает сомнению допущение, согласно которому расстройства у детей и взрослых в поведенческом отношении идентичны. В соответствии с этой точкой зрения следует ожидать, что возрастные отличия когнитивных, лингвистических и социоэмоциональных способностей детей повлияют на интерпретацию, выражение и переживание симптоматики. Дополнительные соображения, которые нужно учесть при разработке определения нормы и аномалии в детском возрасте в соответствии с эволюционным подходом, были изложены Гарбером (Garber, 1984). К факторам, уникальным для характеристики детских поведенческих расстройств, относятся а) возрастные и половые тенденции; б) уровни функционирования и прогресс в развитии; с) эволюционные задачи. Их краткое описание дается в следующих разделах.

Возрастные и половые тенденции. Как явствует из примера с Беном, одно и то же поведение может быть адекватным в одном возрасте, но патологическим в другом. При попытках установить, что же является типичным поведением ребенка, важно различать симптом (отдельную проблему) и синдром (паттерн или совокупность симптомов, характерных для расстройства). Эпидемиологические исследования показывают, что несмотря на частое возникновение разнообразных симптомов в разных возрастах, синдромы встречаются реже (Garber, 1984). Например, ночные кошмары с чудовищами и тому подобным (симптом) в детстве нередки и сами по себе не свидетельствуют о психопатологии (Papalia, Olds & Feldman, 1999). Однако в сочетании с другими симптомами, например дистрессом при разлуке с родителями и отказом от посещения школы, как мы отметили в описании случая Лизы, с которого начинается глава, такое поведение может быть частью комплекса симптомов, образующих синдром расстройства тревоги сепарации (АРА, 1994).

Важность этого разграничения видна по давним противоречиям, которые сопровождают диагностику депрессии у детей. Лефковиц и Бертон (Lefkowitz & Burton, 1978) предприняли обзор литературы и заключили, что симптом печали или подавленного настроения — обычное явление в детском возрасте. Они интерпретировали эти результаты так, что сделали вывод: симптомы депрессии в детстве слишком распространены, чтобы быть статистически значимыми, и. следовательно, не могут иметь клинического значения. Эта интерпретация ошибочна, так как не проводит различий между симптомом депрессивного настроения и клиническим синдромам депрессии. Этот синдром включает в себя подавленное настроение. агедо1шю(неспособность испытывать обычное удовольствие) и «вегетативные признаки» — нарушения сна и аппетита. К сожалению вывод Леф-ковнца и Бертона на время затормозил изучение депрессии в детском возрасте (Carlson & Garber, 1986).

Уровни функционирования и прогресс в развитии. Одним из критериев, позволяющих установить патологичность поведения индивида, является успешность его копннга на фоне требований, предъявляемых окружением. Как правило, поведение индивида считают аномальным, если поведенческий паттерн приводит к нарушению функционирования или ухудшению предшествующего уровня функционирования. Если речь идет о детях, то имеющейся уровень функционирования и прогресс во времени должны сравниваться с ожидаемой базовой линией. Иначе говоря, при рассмотрении текущего уровня функционирования ребенка приходится спрашивать, является ли он характерным для ребенка более младшего возраста, более старшего или качественно отличается от развития нормального ребенка. Более того, при характеристике прогресса во времени необходимо задаться вопросом, отражает ли нынешний уровень функционирования отсталость (замедление в развитии), регресс (при котором ребенок больше не демонстрирует ранее достигнутого уровня пли навыка) или необычное отклонение в развитии.

Однако, как отмечали Гарбер (Garber, 1984) и другие исследователи, дети продолжают развиваться, и одного критерия приспособления, хотя и необходимого, мало для характеристики детских поведенческих расстройсчв. Кроме того, следует учитывать влияние нынешнего паттерна поведения на развитие и приспособление в будущем — эволюционные задачи, стоящие перед ребенком (Carlson & Garber, 1986; Rutter, 1988).

Эволюционные задачи — главные этапы, на которых достигается социализация. Когда мы говорили о тревоге в связи с незнакомцами в контексте дистресса по поводу разлуки с матерью в позднем младенческом возрасте, то отметили, что такое поведение может дать нам определенную информацию о привязанности, одной из эволюционных задач младенческого возраста. Мы, однако, оговорились, что у 8-лстнего Бена подобное поведение пришлось бы признать аномальным, если бы оно мешало нормальной для его возраста деятельности — учебе в школе или играм в гостях у приятеля. Оно было бы аномальным прежде всего потому, что необычно для 8-летнего ребенка и отражает нарушение текущего уровня социального и, по-видимому, академического функционирования (если пропуски школы привели к плохой успеваемости). Кроме того, данный поведенческий паттерн мешает Бену овладеть эволюционными задачами, могущими повлиять на его компетентность и приспособление в будущем.

Например, в социальной среде принято и нормально, чтобы дети начального школьного возраста занимались неструктурированными играми со сверстниками без супервизии (пускай и под надзором взрослых). Именно в ходе таких занятий у детей развиваются социальные навыки. Отказ Бена уйти от мамы и играть с другими детьми вредит его научению общению с окружающими и общему социальному развитию. Аналогичным образом, если пропуски школы приводят к нехватке базовых знаний, необходимых для усвоения дальнейшего учебного материала, то это поведение помешает нынешнему академическому функционированию и будущему академическому развитию.

Эволюционный подход критиковали за отсутствие надлежащей спецификации, из-за чего он не может обеспечить альтернативу немодифицированным диагностическим критериям для взрослых при диагностике и изучении психопатологии детского возраста (Ryan et al, 1987). Еще один упрек в адрес эволюционного подхода связан с соблазном привязывать диагнозы из детской психопатологии к теории развития или отдельным теоретическим конструктам (Rutter, 1993). Некоторые авторы и вовсе приравняли эволюционный подход к этой практике. Например, Райан с коллегами (Ryan et al., 1987) заключили, что эволюционный подход получил небольшую эмпирическую поддержку, приводя факты об отсутствии связи между пиажеанским когнитивным развитием и депрессивной симптоматологией по Ковачу и Пауласкасу (Kovacs & Paulaskas, 1984) как доказательства в поддержку их вывода.

Одной из задач диагностических систем в психопатологии является атеоретическое описание (Adams & Cassidy, 1993). Памятуя об этом, мы соглашаемся с Райаном и коллегами (Ryan et al., 1987) в том, что в системы для диагностики детской психопатологии не подобает включать такие теоретические конструкты, как пиажеанское когнитивное развитие. Однако более адекватной оценкой эволюционного подхода должен быть анализ атеоретического описания нормальных и проблемных поведенческих паттернов для различных возрастных групп. Затем, если в ходе этого не будет найдено никакой разницы в клинической картине и течении поведенческих и эмоциональных проблем, можно будет усомниться в клинической полезности эволюционного подхода.

Стойкость детских расстройств

Когда родители или бабушки и дедушки описывают поведенческие проблемы детей, нередко можно услышать, что «у ребенка сложный период» и что «он его перерастет». По данным лонгитюдных исследований, некоторые проблемы развития специфичны для определенного возраста и со временем исчезают (Garbcr, 1984), что эмпирически подтверждает данное народное верование. Одним из важнейших вопросов детской психопатологии является установление того, какими считать проблемы ребенка — временными, безобидными фазами или аномальными и патологическими. У этого вопроса есть три аспекта: а) каков континуум между расстройствами с дебютом в детстве и взрослыми-расстройствами; б) сколько времени должен продержаться поведенческий паттерн, чтобы считаться патологическим: в) сколько времени он должен продержаться, чтобы вмешательство стало оправданным.

Континуум психопатологии. Традиционно психопатология детского возраста понималась как копия и предшественник аналогично именуемых состояний взрослого возраста. Из литературы по анализу континуума психопатологии от детства до взрослого возраста следует, что паттерн связи между этими двумя возрастными периодами широко варьирует в зависимости от диагностических категорий (Garber, 1984; Rutter, 1988, 1995, 1996).

Существуют расстройства, которые возникают в детстве и персистируют с переходом в зрелость (например, умственная отсталость и аутические расстройства), но есть и другие, которые возникают в детском возрасте и редко наблюдаются у взрослых, например энурез. Почти все случаи антисоциального личностного расстройства у взрослых предваряются детской формой, нарушением поведения, но лишь у половины (примерно) детей с нарушением поведения в зрелом возрасте проявляется антисоциальное личностное расстройство (Moffitt, 1993; Quay. 1986: Rutter, 1988). У детской шизофрении прогноз обычно плохой, но у большинства взрослых шизофреников в детстве не было ни психоза, ни замкнутости (Garber, 1984). И наоборот — около половины больных шизофренией, дебютировавшей во взрослом возрасте, в детстве демонстрировали поведенческий паттерн, отличавшийся социальной чудаковатостью, агрессивное поведение, дефицит внимания и аномалии развития нервной системы (Rutter, 1988). Из большинства детей с эмоциональными проблемами вырастают нормальные взрослые (Garbcr. 1984; Rutter, 1988), а большинство случаев тревожных и депрессивных расстройств дебютирует во взрослом возрасте (Rutter, 1988; Sroufe & Rutter, 1984). Однако в отличие от здоровых представителей контрольной группы, у детей с эмоциональными проблемами удваивался риск психиатрических нарушений в зрелости (Garber, 1984).

Подводя итог, скажем, что в общем и целом специфические паттерны трудностей с приспособлением в детстве не предвещают специфических расстройств у взрослых (Garber, 1984; Rutter, 1988; Sroufe & Rutter, 1984). Однако пространные индикаторы проблем с приспособлением в детстве (например, проблемы в отношениях со сверстниками, антисоциальное поведение и проблемы с успеваемостью) не предвещают отдельных проблем с приспособлением во взрослом возрасте (Sroufe & Rutter, 1984). Следовательно, эволюционные психопатологи настаивают, что в изучении детской психопатологии мы должны пойти дальше категоризации симптомов и включить более емкие идеи адаптации и приспособления.

Продолжительность проблем детского возраста: что означает «слишком долго»? Так как некоторые проблемы с приспособлением имеют возрастной характер и со временем исчезают, важно определиться с нормальным течением и длительностью детских эмоциональных и поведенческих нарушений. Затем, с учетом возраста ребенка и специфики ситуации, мы можем использовать эту информацию в ходе характеристики паттерна поведения ребенка, чтобы установить, нормален ли он. Например, первые два года после развода можно считать периодом кризиса, и дети, особенно мальчики, после развода родителей нередко выказывают поведенческие проблемы (Hetherington, 1988). Однако по истечении двух лет после развода большинство родителей и детей адаптируются и их состояние улучшается (Hetherington, 1988). Следовательно, если бы мать-одиночка привела в клинику 9-летнего сына с жалобами на оппозиционное и непокорное поведение, то было бы важно спросить, сколько времени прошло с момента расставания родителей. Если это произошло недавно и дебют оппозиционного поведения совпал с распадом брака, то его можно было бы счесть «нормальной» приспособительной реакцией, а не симптомом оппозиционного расстройства неповиновения или нарушения поведения.

Продолжительность проблем детского возраста: как скоро нужно вмешаться? Ответ на этот вопрос часто путали с первыми двумя аспектами вопроса о стойкости. Он не обязательно вытекает из них, так как поведенческие или эмоциональные проблемы ребенка не являются прогностическим показателем расстройства у взрослого и могут исчезнуть самостоятельно, а потому вмешательство не будет ни благоприятным, ни полезным.

Например, если речь идет о кризисном периоде после развода, то в это время у детей, как уже говорилось, обычно проявляются паттерны проблемного поведения. Эти поведенческие проблемы могут привести к упадку школьного перформанса и отвержению со стороны сверстников, что повлечет за собой негативные последствия для развития в будущем. Кроме того, в результате разрыва супружеских отношении родители тоже переживают психологический дистресс. Когда ребенок начинает выказывать проблемы, это может усугубить их депрессию и заставить усомниться в собственной родительской компетентности.

Было выяснено, что родительский дистресс связан со срывом родительских навыков (Patterson, 1982). Таким образом, родительский дистресс может усугублять поведенческие проблемы у детей, которые способствуют депрессии у родителей. Поэтому вмешательство по поводу проблемного поведения ребенка может не только минимизировать потенциальный негативный эффект этих действий на школьное и социальное функционирование ребенка, но и облегчить процесс приспособления в семье. Действительно, многие исследователи, занимающиеся подобными вопросами, обнаружили, что побочным эффектом поведенческого родительского тренинга, призванного обеспечить контроль над поведенческими проблемами у ребенка, становится ослабевание депрессии у матери (см., например: Forehand & McMahon, i981). Как заявила в этой ситуации по завершении тренинга мать клиента одного из авторов: «Я снова чувствую себя матерью!» Следовательно, даже если ребенок не выказывает никакого поддающегося диагностике психологического расстройства и вероятно, что со временем родители и ребенок приспособятся к ситуации после развода и без вмешательства, психологическое вмешательство, адресованное ребенку, может все-таки оказаться и уместным, и полезным.

Еще одним поводом к раннему вмешательству являются относительная стабильность ситуации и отдаленные негативные последствия такого проблемного поведения, как агрессия и антисоциальные действия. Без систематического применения эффективных вмешательств 75% из всех маленьких детей с экстернализирующим и деструктивным поведением проходят через предсказуемую последовательность от менее тяжелых проблем с социальной адаптацией (непослушание, истерики) к более тяжелым (драки, воровство) (Quinn & McDougal, 1998). Такт-дети составляют около 6% от популяции, но несут ответственность почти за половину всех преступлений, совершаемых подростками (Conduct Problems Prevention Research Group, 1999).

Предпринимать вмешательства но отношению к данной популяции всегда было трудно и приводило лишь к посредственным успехам (Tharinger & Lambert, 1999). Вмешательства обычно инициируются к концу начальной школы. Эволюционное исследование, в котором описывается траектория, где поведенческие проблемы с ранним дебютом поставлены в пару с ограниченной эффективностью «слишком малых, слишком поздних» вмешательств, показывает настоятельную необходимость в проективном, профилактическом подходе к вмешательству при поведенческих нарушениях (Conduct Problems Research Group, 1999; Sprague & Walker, 2000). Профилактика, основанная на знании развития, и вмешательства, предпринимаемые на ранних этапах, приносят обнадеживающие результаты.