До сих пор мы говорили о многих теоретических и профессиональных факторах, влияющих на качество клинических услуг. Мы уже обсуждали воздействие на оказание помощи ориентации клиницистов, их теоретических воззрений, качества их подготовки, а также влияние многочисленных клинических техник, применяемых клиницистами в типичных случаях. К тому же, хоть и чуть менее подробно, мы обсудили измерение симптомов дистресса, диагностику и классификацию расстройств, приведение лечебных методов и вмешательств в соответствие с проблемами, а также процессы, которые можно использовать для профилактики развития расстройств. Но как быть с личными характеристиками людей, находящихся в кабинете в процессе терапевтического переживания? Настоящий раздел посвящен краткому обсуждению общих отношений, в которых и клиницисты, и клиенты способны влиять на терапевтический процесс. К этим и родственным проблемам прагматически подходят авторы популярной книги Choosing a Therapist: A Practical Guide to the House of Minors (Winebarger, Ruby & Poston, 2000).

Особенности терапевта

В The Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (Bergin & Garfield, 1994) рассматривается около 40 присущих практикующим терапевтам характеристик, оказывающих значительное влияние на результативность терапевта. Мы начинаем этот раздел с обсуждения опыта, компетенции и установок клиницистов, после чего переходим к краткому обсуждению значения возраста, пола и этнической принадлежности клинициста по отношению к соответствующим особенностям клиента.

Опыт, компетенция и установки. Индивидуальные качества клиницистов могут играть важную роль в успешности прогресса терапевтического процесса, независимо от ориентации на оказание помощи или применяемой теоретической перспективы. Одним из важнейших и очевидных качеств терапевта является опыт. Как подсказывает здравый смысл, более опытный терапевт добивается лучших результатов, реже теряет клиентуру (Luborsky, 1989), а его клиенты обычно больше удовлетворены лечением. Кроме того, по данным некоторых работ, у тех, кто получает помощь от хорошо подготовленных и более опытных терапевтов, реже случаются рецидивы (Frank, 1991). Иначе говоря, когда ситуация улучшается, улучшение, похоже, держится дольше, если положительные сдвиги достигнуты при работе с более опытным клиницистом.

Но достаточно ли одного опыта? Оказывается, нет. Исследования показали, что чем более компетентны терапевты в применении конкретных комплексов лечебных мероприятий, тем лучше бывают результаты у их клиентов (Lambert, 1992). Однако важно отметить, что помимо компетентности эффективные терапевты обычно обладают способностью хорошо относиться к клиентам и демонстрировать знание своего дела. В той мере, в какой терапевты предстают компетентными, сердечными и заботливыми, повышается вероятность того, что их клиенты сохранят информацию и навыки, преподанные по ходу терапевтических сессий (Cummings, Hallberg, Slemon & Martin, 1992), и испытают по поводу сессий позитивные чувства. В своей основе представляется, что терапевты должны быть компетентными, и их эффективность повышается, если клиенты воспринимают их как людей, заслуживающих доверия, влиятельных и зрелых (Beutler, 1991). На самом деле, когда сами терапевты обращаются к клиницистам или консультантам за помощью в связи с проблемами личного характера, качествами, которых они ждут, также являются компетентность, способность внушить доверие, сердечность и участие (Neukrug & Williams, 1993). Этих же и похожих качеств ищут врачи, когда обращаются к терапевтам за рекомендациями для своих пациентов (Rudisill, Painter, Rodenhauser & Gilen, 1989).

На исход терапевтических вмешательств могут оказывать воздействие и установки, и отношение клиницистов. То, что сами терапевты думают о процессе терапии и о своих пациентах и клиентах вообще, может оказывать огромное воздействие на терапевтический прогресс. Ряд этих терапевтических «установок» считается главным для эффективного лечения. К этим установкам относятся: а) безусловная позитивная награда (безоценочная забота о клиенте, каким бы человеком тот ни был); б) понимание реальности проблем и боли клиентов; в) понимание, что все, что клиенты делают и думают, обычно имеет для них смысл, особенно если мысли и действия никто не оспаривал; г) вера в то, что терапевты поистине могут помочь клиентам так, что те сумеют помочь себе сами д) понимание того, что терапевт несет некоторую ответственность за то, что происходит в ходе терапии; е) установка на то, что терапевты тоже люди; ж) желание попытаться оказывать помощь по ходу процесса «улучшения состояния» («мне становится лучше») (Thompson & Hill, 1993; Wolf, Inglefinger & Schmitz, 1994) и з) желание прибегать к кратким и понятным непосвященному объяснениям при попытках преподать новые навыки, разделить инсайты и т. д. (Sachse, 1993).

Возраст, пол и этническая принадлежность клинициста. Должны ли терапевты и клиенты совпадать по демографическим переменным? Хорошо ли, если терапевт того же возраста, что и клиент? Должен ли он быть старше? Моложе? Хотя индивидуальные желания лица, обращающегося за помощью, надлежит всячески уважать, в общем и целом похоже, что сравнительный возраст терапевта и клиента на эффективность терапии не влияет. Однако некоторые авторы открыли, что индивидам более старшего возраста бывает комфортнее работать с терапевтом, приближающимся к ним по возрасту и жизненному опыту (Lauber & Drevenstedt, 1993). Скорее всего, те терапевты, которые не учитывают, что многие пожилые люди могут переживать кризис идентичности или подозрительно относиться к лечению, что они, быть может, заинтересованы в сохранении и улучшении своей половой жизни, и что им, возможно, не нравится, когда им указывают, что делать, особых успехов в работе с пожилыми клиентами не достигнут (Glantz, 1989).

Что можно сказать о половой и этнической принадлежности клиницистов? Должны ли клиницисты и клиенты всегда совпадать по этим параметрам? Хотя женщины чаще мужчин обращаются к терапевтам и больше бывают удовлетворены этими контактами, никакой четко определенной связи между полом терапевта и клиента не существует (Luborsky, 1989). Женщины старшего возраста могут предпочитать работать с терапевтами-женщинами, тогда как пожилые мужчины как будто не имеют никаких предпочтений (Lauber & Urcvenstedt, 1993). Несмотря на отсутствие четких сведений на этот счет, имеются некоторые предположения о том. что паттерн данного выбора может присутствовать в мужчинах и женщинах вообще, независимо от возраста (Dancey, 1992). При всем уважении к совпадению этнической (или расовой) принадлежности клиента и терапевта не создается впечатления, что оно является обязательным условием для удовлетворительного исхода лечения. Однако если терапевт понимает важность этнических аспектов, это, похоже, и вправду связано с лучшими терапевтическими переживаниями (Usher, 1989). Иначе говоря, коль скоро терапевты сензитивны к своим клиентам и их этнической идентичности, то этническое происхождение самих терапевтов не имеет, по-видимому, совершенно никакого значения (Rabinowitz, Slyuzberg, Salamon & Dup-ler, 1995; Sue et al., 1994). Но было замечено, что индивиды, которые нанимают терапевта одного с ними пола, этнической принадлежности и т. д., реже бросают терапию, чем те, кто не достиг подобного соответствия (Atkinson, 1986). Отчасти это может быть связано с повышенным уровнем безопасности и удовлетворения между терапевтом и клиентами, совпадающими по характеристикам, которые клиенты находят важными и релевантными (см., например, Sanchez & Atkinson, 1983).

В общем, представляется, что для клиентов важно выбирать людей, с которыми им комфортно и которые кажутся им способными разобраться в уникальных жизненных ситуациях клиентов. На самом деле в некоторых случаях выяснилось, что к лучшему терапевтическому исходу приводило большее кажущееся сходство между клиентом и терапевтом (Alladin, 1993).

Особенности клиента, способные повлиять на терапевтический успех

Психологи написали о множестве потенциальных особенностей клиентов, могущих сыграть важную роль в качестве исходе лечения. Бывали даже времена, когда считалось, что на успех лечения влияет целых 176 различных характеристик клиента (Beut-ler, 1991). Некоторые из них, самые важные, мы обсудим на следующих страницах.

Первостепенную важность должны иметь системы ценности любого человека, обращающегося за терапевтическими услугами. Как упоминалось выше, жизненно важно, чтобы клиницисты старались понимать и уважать системы ценностей потребителей, и важно, чтобы пациенты восприняли такое уважение. Человек никогда не бывает свободным от своих личных и профессиональных ценностных систем. Компетентный клиницист попытается предвидеть все возможные сферы конфликта и направит пациента к другому клиницисту, если имеющийся комплекс ценностей подвергнет риску терапевтический успех. Сложность этой проблемы становится очевидной, если задуматься над многочисленными

ценностями и тонкостями, в которых терапевты могут разниться и расходиться; в их числе религия, суеверия, расовая и национальная идентичность, отношение к абортам, налоги и внутренняя политика -и это лишь некоторые. Так, Ди Блазьон и Бенда (DiBlasion & Benda, 1991) и Петит (Peteet, 1994) предлагают интересные дискуссии, касающиеся духовных ценностей. То, как клиенты воспринимают и терпят расхождения в этих вопросах, отразится на индивидуальности и может сказаться на терапевтических исходах (Alladin, 1993; Miller, 1999).

Еще одной важной характеристикой клиента является время, в которое он решает обратиться за помощью. Из обзора научной литературы следует, что клиенты, которые ждут, пока их борьба с жизненным стрессом или психологическими проблемами примет крайние формы, рискуют получить намного худший терапевтический результат, нежели люди, которые обращаются за помощью в момент, когда проблемы еще относительно невелики (Garfield, 1994). Это же относится и к тем индивидам, которым приходится выжидать из-за сил, находящихся вне их контроля (например, страховые ограничения или недоступность поставщиков услуг из сферы охраны психического здоровья). Поэтому социальный сдвиг в сторону представления о службах психического здоровья как об инструментах профилактики, аналогичного нашим понятиям о гигиене полости рта, способен чрезвычайно повысить общую эффективность терапевтических услуг в целом. В конце концов, не в наших обычаях дожидаться выпадения зубов, чтобы начать их чистить или отправиться на осмотр к стоматологу!

В научной литературе обсуждаются некоторые другие интерперсональные интеракции, способные помочь или воспрепятствовать прогрессу в лечении. Например, с лучшими исходами было увязано участие клиента. Иначе говоря, преуспевают, оказывается, те, кто больше старается! Похоже, что сравнительную важность представляет соответствие между ожиданиями терапевта и упованиями на успех со стороны клиента (Beutler, Machado & Neufeldt, 1994). Помимо этого, похоже, что некоторые исследования указывают на то, что когда клиенты и терапевты находят друг друга интересными и привлекательными, такая ситуация может привести к большему терапевтическому успеху (Alexander, Barber, Lubrosky & Crits-Christopher, 1993; Hollander-Goldfein, Fosshage & Bahr, 1989). Наконец, складывается впечатление, что в отдельных случаях лучшему исходу способствует более высокий интеллект пациента.