«Травматические переживания потрясают основы нашей убежденности в собственной безопасности и колеблют устои нашей веры» (Baldwin, 2000). Что такое травма? Это слово греческого происхождения, и первоначально оно означало физическое ранение или повреждение. Значение распространилось на эмоциональные потрясения в результате событий как физического, так и психологического характера, как-то: автокатастрофа или известие о внезапной кончине близкого родственника. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) стало официальным психиатрическим диагнозом только в последней четверти XX в., хотя существовало задолго до этого и в годы Первой мировой войны неофициально именовалось контузией. В Руководстве по диагностике и статистике IV (American Psychiatric Association, 1994) ПТСР числится среди тревожных расстройств со следующими критериями: 1.

Подверженность травматическому событию, во время которого человек пережил или стал свидетелем реальной или грозящей смерти или тяжелого повреждения, реакцией на что был интенсивный страх или беспомощность. 2.

Постоянное повторное переживание события в кошмарных снах или воспоминаниях, которое сопровождается физиологической реактивностью наподобие той, что имела место во время первоначального эпизода. 3.

Избегание стимулов, сопряженных с травмой, и «психическое отупение» или изменение эмоций. 4.

Повышенное возбуждение, заметное по таким симптомам, как невозможность заснуть, вспышки гнева или преувеличенная реакция испуга. 5.

Длительность больше месяца. 6.

Значительный дистресс или нарушение социального или профессионального функционирования.

Фоа и Медоуз (Foa & Meadows, 1997) приводят исследования, показывающие, что у 30% ветеранов Вьетнама ПТСР наблюдалось пожизненно, а в настоящее время оно достигает 15%; что же касается женщин, ставших жертвами изнасилования, то для них пожизненная распространенность ПТСР составила 32%, а современная частотность составляет 12%. Автокатастрофы, жестокое обращение в детстве, огнестрельные ранения и природные бедствия также плодят в популяции значительное число лиц с резидуальными явлениями ПТСР. Особой разновидностью является травма измены, под которой понимается «попрание скрытого или откровенного доверия» (Freyd, 1996, р. 9] между близкими, как это случается при сексуальном посягательстве родителей на детей, и это часто приводит к слепоте на измену, когда ребенок утрачивает память на такого рода события.

Как лечить ПТСР психологически? Разумный ответ гласит, что вмешательство должно быть предпринято как можно скорее после травмирующего события. Митчелл и Эверли (Mitchell S. Everly, 1995) спланировали процесс психообразовательного деб-рифинга для малых групп в пределах нескольких дней после травматического события, включая действия, понуждающие всех участников поделиться своими воззрениями и реакциями, и обучение их обычным реакциям на травму. Однако даже по поводу раннего дебрифинга групп идут опоры. Трудно заниматься исследованиями в общине, взбудораженной недавней катастрофой. Кого вы, к примеру, возьмете в качестве контрольной группы? Ведутся споры и об индивидуальном лечении ПТСР. В своем критическом обзоре Фоа и Медоуз (Foa S. Meadows, 1997) охватывают гипнотерапию, психодинамические методы, контроль над тревогой и когнитивно-поведенческие методы (систематическую десенсибилизацию, экспозицию в воображении и in vivo, а также ДПДГ). Наибольшие споры среди перечисленного вызывает ДПДГ.

ДПДГ — аббревиатура, обозначающая десенсибилизацию и проработку травм движениями глаз. Эту процедуру разработала Фрэнсин Шапиро (Shapiro, 1989), лицензированный психолог из Калифорнии, и согласно с этой методикой проводился тренинг тысяч практических работников, а также была основана международная ассоциация ДПДГ. На вебстранице этой организации [www.emdr.com] утверждается, что по этому методу были пролечены миллионы людей и приводятся исследования, большая часть которых говорит об успехе. Исходный метод лечения ДПДГ состоял из нескольких стадий. Главная из них заключается в том, что терапевт просит клиента подумать о травматическом событии, одновременно следя за тем, как терапевт водит пальцем из стороны в сторону. После нескольких таких процедур клиента просят рассказать о своем самочувствии (можно оценить его по десятибалльной шкале). Результаты заключаются в том, что по мере дальнейших повторений этой процедуры тревоги клиентов ослабевают, а представление о травматическом событии становится более позитивным. ДПДГ — особая форма когнитивно-поведенческой экспозиционной терапии. В отличие от процедур с интенсивной «наводняющей» экспозицией, ДПДГ индуцирует припоминание травмы короткими «вспышками» с перерывами, во время которых терапевт кратко беседует с клиентом. Шапиро (Shapiro, 1995) изложила процедуру ДПДГ в 8 этапах и высказала предположение, что стремительные движения глаз влево-вправо активируют ту часть головного мозга, ведающую информационной обработкой, где пребывают воспоминания, заблокированные вследствие шока от исходного переживания. Сначала Шапиро, как и некоторые другие практики ДПДГ, говорила об успехе даже после однократных сессий, но давность и характер травмы подвержены, конечно, огромным индивидуальным различиям.

Психологи и психиатры восприняли ДПДГ как вызов. Подобного рода пассы (хотя в последнее время они не обязательно входят в процесс ДПДГ) так и соблазняют заподозрить фокусничество и надувательство. У широкой публики это может вызвать ассоциации с популярными представлениями о тайнах психологии и напоминать о гипнозе. Защитники ДПДГ указывают на многие работы, упомянутые на их веб-странице. Многие клиницисты, применявшие ДПДГ в работе с больными, относятся к этому методу с энтузиазмом. Фоа и Медоуз [Foa S. Meadows, 1997) представили критический обзор и выявили много недостатков в большинстве исследований: отсутствие контрольных групп, плохие измерения и пристрастная оценка результатов. Разборы отдельных случаев могут представлять определенный интерес, но не доказывают общей эффективности методики. Сторонники ДПДГ говорили, что многие из исследователей не были достаточно искушены в довольно сложной процедуре. Фоа и Медоуз констатировали: «Итак, рассмотренные здесь исследования дают нам смешанную картину. Во многих исследованиях не удалось продемонстрировать работоспособность ДПДГ. В некоторых было выявлено улучшение, но из-за методологических изъянов если не все, то большинство этих фактов стали недоступны интерпретации» (р. 469-470). Вывод, сделанный в ходе обзора всех форм терапии ПТСР, звучит так: «В общем и целом наибольшее число проконтролированных итоговых исследований относилось к когнитивно-поведенческим методам, и эти же методы подвергались самому скрупулезному тестированию. Эти исследования сходятся 8 том, что сокращение симптоматики ПТСР эффективно достигается как при использовании пролонгированных экспонирующих процедур, так и благодаря тренингу инокуляции стресса... Однако установить действенность (ДПДГ) пока не удается» (с. 474).

Со времени этого обзора состоялись и другие исследования, отдельные из которых поддержали ДПДГ: например, работа Карлсона и коллег (Carlson, Chem-tob, Rusnack, Hedlund S. Muraoka, 1998), которые выявили позитивные результаты при сравнении 1 2 случаев лечения по методу ДПДГ с биологической обратной связью и обычным лечением 35 паци-

ентов с ПТСР, развившимся в результате боевых действий. С другой стороны, а своем обзоре Лор, Лилиенфельд, Топин и Герберт (Lohr, Lilienfeld, Tolin S. Herbert, 1999) сделали вывод, что движения глаз необязательны, а экспериментальный контроль в большинстве исследований неадекватен. В практических указаниях по лечению ПТСР, составленных Международным обществом по изучению травматического стресса, перечисляются многие работы, и ДПДГ расценивается как эффективный метод [веб-страница: [www.istss.org], а Де Рубе и Критс-Кристоф (DeRubeis S. Crits-Christoph, 1998) упоминают ДПДГ в числе эмпирически подкрепленных методов лечения. Травмы бывают самые разные, и может оказаться и так, что некоторые их разновидности эффективнее лечатся одними методами, нежели другими. Чемтоб (Chemtob, 1996) отмечает, что при лечении следует учитывать культурное происхождение. В случае успеха представления ДПДГ о движениях глаз и других отвлекающих факторах между короткими периодами воспоминаний о травме ставят важные нейропсихологические вопросы об обработке информации и памяти.

Этот спор открывает интересную страницу в эволюции психологии. Обратите внимание, как столь отважно выдвинутая и не сдающая позиций практика, как ДПДГ, подстегнула исследования и лечение серьезного расстройства. Данный спор также указывает на традиционные трения между практическими клиницистами и исследователями. На своей веб-странице Болдуин (Baldwin, 2000) представил обзор ДПДГ с точки зрения новаторства и спорной практики в травматологии, где отметил, что клиницисты и исследователи (в основном кабинетные ученые) преследуют разные цели. Клиницисты горят желанием отыскать этические способы, обещающие помочь их конкретным клиентам прямо сейчас. У исследователей есть время посидеть и покритиковать неудовлетворительные научные качества, и они хотят быть способными противостоять любым проблемам, исходящим от их собратьев-обозревателей, ради грантов и научных статей. Поэтому интересы практики и исследования не совпадают. Вопрос стоит так: родится ли в споре полезная истина?

Эти группы собираются на постоянной основе для специальных бесед, как правило — в присутствии руководителя. На снимке внизу изображено собрание терапевтической группы.

На что следует опираться, ожидая выгод от таких встреч? Виктор Ялом (Yalom, 1974, 1985, 1995), широко признанный авторитет в групповой терапии, предложил подходить к вопросу через анализ эффектов. Он выделяет ряд основных целебных и помогающих факторов:

Вселение надежды: Группа передает своим членам надежду или новые возможности.

Универсальность: Членов группы можно освободить от их чувства собственной уникальности и изоляции и придать им некоторое ощущение принадлежности и общности переживания.

Альтруизм: Ялом (Yalom, 1985) отметил альтруистический эффект групповой терапии:

В терапевтических группах... пациенты получают, отдавая, не только в составе обоюдной последовательности отдавания-получения, но также из внутреннего акта отдачи. Психиатрические пациенты, которым начинают проводить терапию, деморализованы и обладают глубоким чувством своей никчемности, считая, что им нечего предложить другим. Они давно полагали себя обузой, и переживание открытия того, что они, оказывается, могут иметь важность для других, придает им сил и укрепляет самоуважение (р. 14).