Психологические вмешательства осуществляются в разных условиях: в клиниках, больницах, на дому или в школах — и затрагивают психологические и интерперсональные процессы, призванные улучшить мышление, чувства и поступки детей. В отношении детей психологи применяют много разных концептуальных подходов, в том числе психодинамический, поведенческий, когнитивный, игровой и семейную терапию, и по-разному подходят к объекту лечения (ребенок, семья), модальности лечения (беседа, игра) и среде (клиника, школа).

Таблица 8.1. СТРАТЕГИИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАБОТЕ НАД ПОВЕДЕНЧЕСКИМИ ПРОБЛЕМАМИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Контекст вмешательства

Типы вмешательств

1. Вмешательства, адресованные детям и подросткам 2.

Вмешательства, адресованные родителям 3.

Семейные вмешательства 4.

Вмешательства в школьной и коммунитарной среде

Индивидуальная психотерапия

Групповая психотерапия

Игровая терапия

Поведенческая и когнитивно-поведенческая терапия

Тренинг навыков

Психофармакотерапия

Консультирование

Просвещение-тренинг

Семейная терапия

Семейное уполномочивание с поддержкой

Консультирование с социальными службами

Консультирование с системой правоохраны

Консультирование в медицинской среде

Источник: по Roberts et al., 1998.

Эти разные типы вмешательств приведены в табл. 8.1.

Выявление детей, нуждающихся в лечении, — задача сложная, так как дети редко обращаются за помощью сами и часто не признают за собой поведенческих, эмоциональных и связанных с научением проблем. Как правило, проблему замечают родители, и они же принимают решение обратиться за профессиональной помощью. Сбор информации для лечения ребенка требует обращения к многочисленным информантам (родителям, педагогам и врачам), чтобы те предоставили сведения о функционировании ребенка. Лица, ведающие охраной психического здоровья, пытаясь обследовать и лечить ребенка, оказываются зависимы от наблюдений и отчетов опекунов. Это поднимает проблему достоверности отчетов и различия в том, как опекающие лица воспринимают и интерпретируют поведение. Детей могут отправить к психологу скорее из-за родительских или семейных проблем, нежели из-за поведенческих и эмоциональных проблем самого ребенка. Это проиллюстрировано исследованиями материнской депрессии, результаты которых показывают, что депрессивные матери склонны считать эмоциональную сферу своего ребенка более нарушенной, чем матери, не страдающие депрессией (Webster-Stratton, 1988). Кроме того, зависимость детей от взрослых влияет на ход лечения из-за таких переменных, как бытовые конфликты, родительская патология, финансовые затруднения, жизненные обстоятельства и социоэкономический статус. Поэтому вмешательство требует оценки целого ряда факторов, влияющих на поведение ребенка, и усилий, направленных на изменение контекстов проживания и интеракций ребенка.

Терапию детей и подростков часто считают «семейно-контекстуальной терапией de facto», так как проблемы ребенка должны затрагиваться в контексте боле крупной семейной системы (Kazdin & Weisz, 1998), равно как и социальной системы. Человек (ребенок) и окружающая среда (семья) — части взаимосвязанного целого, и любая проблема или изменение либо на личном уровне, либо на уровне среды воздействуют на всю систему целиком. Рассмотрим, например, случай Сары, которой 9 лет и у которой наблюдаются симптомы тревоги сепарации, выливающиеся в отказ посещать школу, а ее мать впоследствии теряет работу, так как из-за дочери ей постоянно приходится ее пропускать. Потеря работы ведет к финансовым проблемам, которые вызывают у матери все больший стресс и провоцируют супружеские конфликты. В данной ситуации нам нужно учесть не только симптомы и проблемы самой Сары, но и характер взаимодействия Сары с окружающей средой, приводящий к эскалации проблем. Следовательно, детские расстройства приходится рассматривать в составе как психопатологии, так и социальных проблем — человека и окружающей среды, нежели относить проблемы на счет какого-то отдельного фактора (Adelman, 1995). Если принять это за модель, то лечение будет подразумевать континуум услуг, который потребует участия лечебной команды, состоящей из родителей, педагогов, психологов, врачей, для обращения как к проблемам ребенка, так и к факторам окружающей среды, которые влияют на него и на которые влияет он сам.

Уотсон и Гришем (Watson & Gresham, 1998) подчеркивают важность функционального подхода к изменению поведения — они призывают сосредоточиваться не только на каком-то одном аспекте поведения ребенка вроде драчливости или плача, но и на функции или цели такого поведения. Не зная функции поведения, трудно подобрать подходящее лечение. Чтобы наметить подходящую стратегию лечения, важно, к примеру, разобраться, почему именно ребенок агрессивен и деструктивен в школе. Для ребенка, который агрессивен потому, что ищет внимания сверстников, план лечения будет иным, чем для ребенка, который ведет себя агрессивно, чтобы уклониться от учительского задания. Если в обоих случаях применить стандартную процедуру тайм-аута, то она окажется эффективной только для ребенка, ищущего внимания, и лишь подкрепит поведение ребенка, стремящегося уклониться от дела. Поэтому необходимо уделять пристальное внимание функции детского поведения, чтобы разработать подобающие вмешательства.

Аспекты развития

Проблемой для эволюционно ориентированного психолога является понимание того, каким образом ребенок свернул с пути нормального развития, ситуаций и переменных, которые закрепляют такие отклонения, и условий, позволяющих вернуться в нормальное русло (Serafica & Wenar, 1996). Какие, например, факторы могли бы породить в ребенке страх перед школой, почему это поведение сохраняется и какие вмешательства или изменения в окружающей среде могут привести к искоренению этого страха? Ребенок, который постоянно боится школы, может упустить возможность общаться со сверстниками, и у него не разовьется ощущение собственного успеха в учебе и внеклассных делах. Помогая ребенку ослабить симптоматику и дезадаптивное поведение, можно поспособствовать здоровому развитию, а также умножить благоприятные интеракции и нормальную деятельность (Shirk, 1999). Так как ранние проблемы являются предвестниками грядущих расстройств, наилучшим способом предотвратить проблемы с психическим здоровьем в будущем могут вмешательства, которые «восстанавливают» или улучшают развитие (Feehan, McGee, Williams & Nada-Raja, 1995). Обеспечения нормальных путей развития можно достичь путем преподавания адаптивных навыков в таких областях, как решение проблем, коммуникация и социальные интеракции, при одновременной поддержке семейной системы.

Такие факторы развития, как возраст, когнитивный уровень, накопленный опыт и понимание этических и правовых вопросов, влияют на то, как дети реагируют на оздоравливающие психику мероприятия (например, психологическое тестирование, терапию, исследования). По словам Ширка (Shirk, 1999): «Когнитивные, эмоциональные и социальные способности ребенка не остаются за дверями клиники, но привносятся в терапевтическую сессию столь же верно, сколь и имеющиеся у ребенка проблемы» (р. 62). Даже у детей с одинаковыми проблемами разный анамнез и разные уровни функционирования. Профессионалам охраны психического здоровья при работе с детьми необходимо признавать различия, связанные с развитием, так чтобы лечение соответствовало уровню понимания и способностей каждого ребенка.

При работе со взрослыми исходят из допущения того, что они понимают или после разъяснений поймут рациональную основу психотерапии. Зачастую бывает не до конца ясно, что думают о своей терапии сами дети и как их понимание или отсутствие такового влияет на их реакцию на лечение и его результат (Weisz, 1997). Простой утилизации подходов к лечению взрослых при работе с детьми путем упрощения языка или замены вербально сфокусированных методов игрой недостаточно. Необходима информация о развитии и контексте, чтобы знать, как и в какой степени будет участвовать в лечении ребенок. В качестве иллюстрации: лечебный подход, прочно опирающийся на вербальное решение проблем, не подойдет для маленького ребенка с незрелыми речевыми и рассудочными навыками, не подойдет и метод, противоречащий культурным или религиозным воззрениям семьи.

Есть много когнитивных и эмоциональных функций, которые меняются по ходу процесса развития и могут влиять на клиническую работу с детьми. Решающее значение для участия в лечении имеет ход речевого развития, как рецептивного, так и экспрессивного. Рецептивный речевой уровень влияет на способность детей понимать инструкции и объяснения сотрудника службы охраны психического здоровья. Экспрессивная речевая способность влияет на то, как дети рассказывают о собственных переживаниях. Тревожному ребенку трудно раскрыть свои физиологические переживания и психические события, пользуясь тем же языком, что представлен в DSM-IV. В большей мере вербальное лечение, каким является, к примеру, когнитивное переструктурирование, может потребовать модификации при работе с депрессивным подростком, страдающим тяжелым речевым расстройством. Помочь здесь могут игровые мероприятия.

Дети понимают причины психологических проблем и болезни по-разному, в зависимости от возраста и уровня когнитивного развития. Так, 6-летний ребенок может считать, что нездоровье вызывается плохим поведением, тогда как 12-летний понимает, что у его неполадок много причин, начиная с семейных конфликтов и заканчивая негативными переживаниями в прошлом. Дети разного возраста также по-разному понимают время, что может влиять на их способность описывать психологические симптомы (Kovacs, 1986). Например, если интервьюировать

ребенка младшего возраста на предмет его депрессивных симптомов, то ему будет трудно ответить на вопросы типа: сколько времени уходит на то, чтобы заснуть, или когда появились симптомы. У младших детей нет определенных навыков абстрактного мышления, имеющихся у подростков и взрослых, что исключает некоторые виды терапии, могущие потребовать умения обдумывать гипотетические ситуации или такие когнитивные ошибки, как катастрофиза-ция. В контексте развития должен вестись даже тренинг родительского контроля (ТРК), так как, по данным исследования, для детей младшего возраста ТРК бывает сравнительно эффективнее. Применение ТРК в работе с подростками требует модификаций, как то: подключение подростка к лечебным сессиям и развитие навыков достижения компромиссов и ведения переговоров, важных для вступления в зрелый возраст (Shirk, 1999).

Контекстуальные аспекты

Согласно Ширку (Shirk, 1999): «Подход к терапии детей, выдержанный в духе осведомленности в вопросах развития, должен охватывать социальные контексты, особенно контексты опеки, которые поддерживают развитие ребенка или препятствуют ему» (р. 70). Традиционная детская терапия, скажем, игровая и разные виды психодинамической терапии, нередко заостряет внимание на отдельном ребёнке и больше сосредоточена на дефектах раннего развития, чем на текущих интеракциях с опекающими лицами. Когнитивно-поведенческая терапия зачастую предпочитала делать акцент на отдельном ребенке при меньшем подключении родителей, уделяла меньше внимания генерализации и игнорировала аспекты больших систем. Даже поведенческая терапия, которая уделяет много внимания обучению родителей стратегиям более эффективного управления поведением для модификации интеракций между ними и ребенком, нередко упускает из вида контекстуальные факторы, например финансовые стрессоры и супружеский разлад, которые могут мешать родителям реализовывать поведенческий план. Однако некоторые поведенческие терапевты начинают признавать важность учета расширенного социального контекста ребенка и семьи (см., например: Henggler & Borduin, 1990).

В различных условиях поведение может варьировать по частоте и качеству. Различия, зависящие от условий, могут отражать взаимодействие между особенностями ребенка и вариативностью ситуационных требований, ожиданий и обстоятельств. Например, родители, бабушки и дедушки, педагоги и сверстники — все они могут в отношении ребенка питать разные ожидания, тем самым побуждая его выказывать разные паттерны поведения. Социальные контексты, с которыми сталкиваются маленькие дети, влияют на выражение детских расстройств динамическим и двунаправленным образом (Воусе et al., 1998). Дети влияют на свое окружение реципрокным путем, иногда называемым эффектами ребенка, выбирая и конструируя свой собственный социальный контекст. Пример Лизы и ее семьи, приведенный в начале этой главы, показывает, что лечение расстройств детского возраста должно проходить в контексте семьи и социокультурных обстоятельств, и лица, занимающиеся охраной психического здоровья, должны получать подготовку для идентификации этих сложных интеракций.

Поэтому, чтобы наилучшим образом обслуживать психические потребности детей, поставщики услуг должны работать не только с ребенком и его семьей, но и с другими профессионалами, учреждениями и системами услуг, среди которых структуры детского социального обеспечения, система правосудия по делам несовершеннолетних, агентства социальных услуг и профессиональные медики. Специалисты, занимающиеся вопросами психического здоровья, должны трудиться совместно в качестве междисциплинарной и межучрежденческой команды, чтобы разработать скоординированный лечебный план для ребенка и его семьи. Так называемые кольцевые услуги являются способом вывести услуги по охране психического здоровья ребенка за пределы клиники, окружив ими ребенка и семью в общине их проживания. Эти программы фокусируются на оставлении детей дома и супнортивных услугах (вспомогательный уход, кризисное вмешательство), чтобы повысить успех детей и их семей.

Семьи. Как будет подробнее рассказано в следующих главах, семьи встроены в более крупные социальные системы. Поэтому при работе с семьями следует думать о современной эпохе, учитывая экономическое, социальное и культурное положение семьи. Семьям приходится уравновешивать запросы и цели большей семейной системы с потребностями отдельных членов семьи. К переменам XX столетия относятся большее многообразие семейных «созвездий», уменьшение «времени на семью», занятость обоих родителей, из-за чего дети проводят больше времени в дошкольных учреждениях, влияние наркотиков и алкоголя и учащение сообщений о насилии над детьми. Дисфункция может возникнуть в подсистеме, в структуре семьи — в диаде, образованной матерью и ребенком, в супружеских отношениях, в сиблинговых интеракциях, — и должна учитываться при планировании вмешательств (Minuchin, 1985). В частности, супружеский разлад является главным предиктором детских проблем независимо от того, распадается ли брак или сохраняется (Katz & Gottman, 1993), и приводит к целому ряду плохих исходов — эмоциональным расстройствам, дефектной социальной компетентности и проблемам с учебой.

Роль семьи в развитии детской психопатологии спорна. Ранние психоаналитические теории склонялись к обвинению родителей в расстройствах, простиравшихся от тревоги до аутизма. Теперь нам известно, что связи намного сложнее. Поведение родителей может способствовать детским проблемам, но обычно не считается их причиной. Взамен мы можем сказать, что «ребенок одновременно является и творением, и архитектором семейной системы» (Dadds, 1995, р. 33). Это обоюдное взаимодействие иллюстрируется моделью принуждения Паттерсона. Модель

Паттерсона постулирует, что негативное поведение (например, агрессия), проявляемое ребенком, не задерживается внутри него, но подразумевает сложный интерактивный паттерн, развившийся в системе родители-ребенок (Patterson, 1982). Паттерсон предположил, что в семьях детей с агрессией или нарушением поведения родители чаще провоцируют и подкрепляют негативные паттерны (например, непослушание, битье, истерики) и меньше внимания уделяют примерному поведению. Это приводит к порочному кругу, где ребенок все больше и больше втягивается в негативное поведение, чтобы добиться родительского внимания. Родители реагируют на негативное поведение ребенка еще более строгими наказаниями. После месяцев и лет негативных интеракций члены семьи начинают опираться на стратегии принуждения, что ведет к эскалации семейных проблем. Такие интеракции не только вредят семейному функционированию, у таких детей наблюдается недостаточная социальная компетентность при общении со сверстниками. Модификация родительского поведения через развитие благоприятных обстоятельств (позитивное внимание за позитивное поведение), навыков коммуникации, решения проблем и социальной поддержки способна надежно уменьшить поведенческие проблемы у ребенка и разорвать порочный круг (Dadds, 1995).

Дишион, Паттерсон, Стулмиллер и Скиннер (Dishion, Patterson, Stoolmiller & Skinner, 1991) предоставили еще один пример контекстуальной интеграции в исследовании, посвященном изучению связей между семьей, сверстниками и нарушением поведения. У детей, общающихся с девиантными сверстниками и недостаточно дисциплинируемых дома, из-за сочетания этих двух факторов риска нарушения поведения развиваются чаще. Из этого исследования вытекает, что при недостаточном воспитании дети чаще вступают в контакт с девиантными сверстниками и предаются антисоциальному поведению. Из этого виден механизм контекстуальной интеракции (т. е. связь домашних контекстов с подключением к группе сверстников). Так как оба фактора способствуют поведенческим проблемам, работа лишь над одним из них, например над родительским стилем воспитания, значительно снижает эффективность вмешательства. Кроме того, нарушение поведения тесно связано с другими семейными проблемами, как-то: насилие и педагогическая запущенность, финансовые стрессоры, супружеские раздоры, депрессия и патология у родителей, плохой надзор, строгие наказания и социальная изоляция — которые приходится учитывать при осуществлении вмешательств, адресованных таким детям (Kazdin, 1987).

Как часто говорится, «инструкции по эксплуатации к новорожденным не прилагаются». Несмотря на многочисленные книги по воспитанию детей, многим родителям кажется, будто они действуют вслепую. Большинство родителей добивается достаточного успеха, действуя методом проб и ошибок, применяя навыки и стратегии, основанные на их личном опыте, прочитанных книгах, разговорах с другими и «народной мудрости». Однако в стрессовых обстоятельствах, выходящих «за рамки обычного», ребенок и семья нуждаются в дополнительных советах, поддержке и услугах. Семьи могут извлечь пользу из услуг целого ряда контекстуально сензитивных служб охраны психического здоровья (об этом мы поговорим в главе 13, где речь пойдет о работе с семьями), которые фокусируются на коммуникации, структуре семьи и обстоятельствах, а также прибегнуть к помощи городских служб, предоставляющих внешкольные программы.

Школы. Влияние школы важно, так как никакая другая среда помимо семьи не предоставляет ребенку стольких возможностей для общения, участия в формальном и неформальном обучении и развития концепции «я», основанной на перформансе при реализации этих усилий. Хотя школа традиционно считается местом обучения, она все чаще рассматривается как важное место для социализации. Социальное и эмоциональное функционирование оказывает далеко идущее влияние в жизни на сферы отношений со сверстниками, академической успеваемости и, в конце концов, профессиональной и семейной состоятельности. Отсутствие социальной компетентности может привести к подростковой делинквентности, исключению из средней школы и хронической безработности (цитируется по Hintze & Shapiro, 1999). Однако обычные учителя, как правило, получают в рассмотрении социальных, эмоциональных и поведенческих проблем детей и подростков лишь минимальную подготовку (Evans, 1999).

Психологические и психиатрические услуги на базе школы

Поскольку школа — одно из мест, где регулярно контактируют все дети и семьи, имеет место постепенная тенденция к слиянию служб охраны психического здоровья со школами в сфере профилактики, ранних вмешательств, кризисных вмешательств и здорового социально-эмоционального развития (Wax-man, Weist & Benson, 1999). Школьная среда предоставляет доступ к широкой популяции детей, которые в иных условиях были бы недоступны оценке — малообеспеченным группам и детям из меньшинств. Так как психосоциальные препятствия могут встать на пути достижения образовательных целей, эти проблемы необходимо затронуть, чтобы школы эффективно функционировали, а дети хорошо учились. Подход на основе школы выходит за рамки основной сфокусированности клинической психологии на психопатологии, с тем чтобы разобраться с проблемами до того, как те возникнут или усугубятся. Эдельман (Adelman, 1995) идентифицировал 6 сфер внимания для обеспечения эффективного функционирования школ: а) усовершенствование классной деятельности с целью обеспечить научение; б) предоставление специальных услуг в помощь нуждающимся учащимся и семьям;

в) предотвращение кризисов и реагирование на них;

г) обеспечение поддержки в переходные периоды;

д)повышение домашней включенности в школьное обучение;

е) предложение общинам программ для совершенствования включенности в школьное обучение.

Эдельман (Adelman, 1995) выдвинул концепцию объединения школ и общин через «торговый центр», что несколько напоминает центр семейных услуг, расположенный в школе или поблизости от нее и предоставляющий определенный объем услуг, таких как те, что предоставляются службами охраны психического здоровья, медицинскими и социальными службами. Похожие программы существуют в некоторых средних школах по всей стране в составе оздоровительных центров на базе школ (SBHC). При реализации этих программ быстро выяснилось, что многие учащиеся являлись в центр в поисках, главным образом, услуг немедицинского характера, и спрос на психологическое лечение мгновенно превысил предложение (Dryfoos, 1994).

Расширенные школьные программы психологического оздоровления выходят за рамки традиционной роли школы, обеспечивая оценку и лечение учащимся, занимающимся как на постоянной основе, так и по специальной программе (Waxman et al., 1999). Цель состоит в том, чтобы перевести службы из менее доступных городских и общинных центров здоровья в школьную среду. Этот сдвиг требует сотрудничества между муниципальными учреждениями и школами, что может породить трения в связи с финансированием, «зонами влияния» и распределением ответственности. Эта модель также может привести к трениям внутри школы по мере того, как педагогам и поставщикам психологических услуг придется совместно трудиться над поведенческими и образовательными проблемами, причем и те, и другие будут сосредоточены на разных вещах. Остерло и Коорланд (Osterloh & Koorland, 1998) наметили несколько рекомендаций для наведения моста между школой и системой охраны психического здоровья, которые указаны в материале модуля 8.2.

Оздоровительные программы на базе школ способны улучшить их доступность и использование, повысить эффективность и облегчить генерализацию (Evans, 1999). Учителя могут тесно работать с поставщиками психологических услуг, чтобы улучшить социальную компетентность, вести мониторинг поведения, манипулировать обстоятельствами и побуждать к использованию новоприобретенных навыков. Кроме того, школьный персонал в состоянии обеспечить естественным образом возникающее подкрепление благоприятного поведения и идентифицировать препятствия к реализации нового поведения. Профессионалам в сфере охраны психического здоровья не придется полагаться исключительно на отчеты учителей и родителей с целью уяснить для себя естественную среду, в которой функционируют их клиенты-дети, они смогут напрямую вести наблюдения и более непосредственно взаимодействовать с данной средой.

Специальное обучение и услуги для учащихся с ограниченными возможностями

В отличие от общей популяции учащихся, дети с выявленными специфическими ограничениями возможностей, скажем, умственно отсталые или с нарушениями слуха, могут получать специализированные услуги от учителей, специально подготовленных для удовлетворения нужд особых групп населения.

МОДУЛЬ 8.2. ДЕСЯТЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ, СОСТАВЛЕННЫЕ ШКОЛЬНЫМИ АДМИНИСТРАТОРАМИ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ПОСТАВЩИКОВ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ И ПСИХИАТРИЧЕСКИХ УСЛУГ В УСЛОВИЯХ ШКОЛЫ

1. Ознакомиться с законами, политическими акта ми и процедурами для специального обучения. 2.

Усердно стараться понять культуру школы. 3.

Установить рабочие и товарищеские отношения с педагогами и администраторами. 4.

Регулярно выделять время для встреч с препо давателями. 5.

После работы с молодежью делиться лечебны ми планами и предоставлять учителям обрат ную связь. 6.

Отзываться на беспокойство учителей по пово ду учеников. 7.

Помогать развитию школы и тренингу учителей. 8.

Проводить больше времени в школах и посе щать их аккуратно и по предварительной дого воренности. 9.

Придерживаться постоянного расписания, но проявлять гибкость в оказании услуг.

10. Постараться сфокусироваться на профилактике и раннем вмешательстве.

Источник: По Osterloh & Koorland, 1998 (приводится в Waxman et al., 1999).

Главным законодательным актом, который уполномочил оказание детям такого рода услуг в американских школах, был «Общественный Закон 94-142» (PL), «Акт об обучении детей-инвалидов» (ЕНА), прошедший через Конгресс в 1975 г. ЕНА гарантировал всем детям от 3 лет до 21 года свободное надлежащее государственное обучение независимо от характера и тяжести инвалидности. Это установление было поставлено в пару с разделом 504 «Акта о реабилитации» от 1973 г. В 1990 г. ЕНА был пересмотрен и получил название «Акт об обучении индивидов с ограниченными возможностями» (IDEA), а следующий пересмотр состоялся в 1997 г. Для получения специальных образовательных услуг под эгидой IDEA учащийся должен удовлетворять одной из уточненных правовых категорий и получить диагноз, основанный на всесторонней психообразовательной характеристике. Учащиеся, чье право на специальное обучение определено, могут получить ряд услуг, включая речевую и языковую терапию, индивидуальное консультирование, врачебную помощь и специализированные курсы обучения.

В ходе последующих пересмотров полномочий закона 94-142 требования к услугам были расширены, особенно если речь шла о ранних вмешательствах для детей 0-3 лет и о специальном образовании для детей 3-5 лет. Эти услуги были адресованы не только детям с явными отклонениями, но и детям из групп риска. Эффективное раннее вмешательство должно включать в себя интенсивные услуги высокого качества, которые состоят из прямых научающих переживаний при внимании к поддержке со стороны окружающей среды и поддержке семьи (Ramey & Ramey, 1998). Наверное самым известным вмешательством является программа «Head Start»; это финансируемая государством программа, обеспечивающая компенсаторное обучение дошкольников из семей, живущих за чертой бедности. В стране есть множество программ раннего вмешательства, показавших себя эффективными в профилактике и сокращении влияния связанных с развитием, связанных с научением, эмоциональных и поведенческих расстройств. (Более пространное обсуждение литературы по ранним вмешательствам можно найти у Guralnick, 1997, и Yoshikawa & Knitzer, 1997.)

Проблемы разнородности и культуры. При сохранении современных тенденций к 2030 г. более 40% детей в США будут цветными (Rounds, Weil & Bishop, 1994), а в некоторых регионах группы, традиционно именовавшиеся «меньшинствами», станут «большинствами». Дети, происходящие из традиционных меньшинств, чаще рискуют здоровьем, и в будущем объем соответствующих услуг, в которых они нуждаются, будет расти. Одна из проблем заключается в том, что большинство поставщиков оздоровительных услуг принадлежит к господствующей культуре, они прошли подготовку в рамках философии большинства, и стиль их жизни мало чем отличается от стиля того же большинства. Для успешного лечения решающую важность имеют коммуникация и хороший раппорт, а это может оказаться проблематичным, коль скоро поставщик услуг не сензитивен к разному происхождению детей и семей, когда объясняет диагноз, процедуры оценки и планы лечения. Одной такой проблемой выступает использование сложного профессионального жаргона, особенно если английский язык не является для семьи родным. Если поставщики психологических и психиатрических услуг рассчитывают добиться правильного и эффективного лечения, они должны предлагать свои услуги в релевантных культурных и этнических контекстах. Это требует понимания структуры семьи, культуры, ценностей и убеждений, относящихся к вопросам развития и психического здоровья. Фостер и Мартинес (Foster & Martinez, 1995) выступили с утверждением: «Недостаточная представленность детей различного происхождения сопровождается нехваткой эмпирической литературы по истокам, коррелятам и лечению детской психопатологии в различных этнических группах на территории Соединенных Штатов» (р. 214). Этот недостаток данных касательно эффективных подходов способен еще больше осложнить обеспечение услуг для разнородных групп.

В каждой семье и в каждой культуре по-разному ищут помощи и источники поддержки. Исследование, проведенное в Соединенных Штатах Мак-Миллером и Венссом (McMiller & Weisz, 1996), подтвердило другие данные, указывающие на то, что афро-американские и латиноамериканские семьи обращаются за психологической помощью реже, чем белые семьи, но чаще ищут семейной и общинной поддержки. Обращаемость в семьях городских меньшинств можно улучшить, к примеру, обдумав манеру, в которой такие семьи вступают в первый контакт с психологами и опрашиваются соответствующими профессионалами, ибо многие клиенты так и теряются где-то между телефонным интервью и первым визитом (McKay, Stoewe, McAdam & Gonzales. 1998). В исследовании, которое провели Мак-Кей с коллегами (McKay et al., 1998), социальных работников обучили заинтересовывать семью при первом телефонном разговоре, разъясняя сущность процесса оказания помощи, устанавливая основу для рабочего сотрудничества, фокусируясь на сиюминутных и практических заботах и решая проблемы, касающиеся барьеров, которые мешают обратиться за помощью. Этот тренинг повышения интереса был также использован при подготовке социальных работников-интернов, которых учили вслед за первичным телефонным интервью проводить личное интервью. В тех семьях, которые получили такого рода контакты, результаты оказались обнадеживающими — по сравнению с более традиционным телефонным скринингом, эти семьи чаще являлись на первую сессию и возвращались на следующую. Однако к значительной разнице в существующей практике услуг первоначальный тренинг заинтересованности не привел.

В Соединенных Штатах дети, происходящие из меньшинств, часто находятся под воздействием социальных и экономических стрессоров и обычно не обладают доступом к учреждениям здравоохранения и психологических услуг. Нищета в этих группах распространена больше, чем среди белого населения, и сочетается с недоеданием, бездомностью, насилием и загрязненностью окружающей среды. Следовательно, нищета подвергает детей воздействию целого ряда факторов риска. Как описал Мак-Лойд (McLoyd, 1990), эти дети нередко оказываются в двойной опасности: с одной стороны, это факторы биологического риска — низкий вес при рождении, отравление свинцом и болезни, с другой — это повышенная частота родительской депрессии и экономические стрессоры. В общинах, где живут эти дети, часто не существует адекватных ресурсов и поддержки для устранения факторов риска.

Так, в США латиноамериканская молодежь чаще других выбывает из средней школы, имеет социальные и эмоциональные проблемы, страдает нарушением поведения и низким самоуважением (Ма-lgady & Constantino, 1999). В их семьях — множество факторов риска: нищета, необразованность родителей, неполные семьи, что сопряжено с психическими расстройствами. Да и терапию в такой среде чаще прекращают досрочно. В системе оказания услуг необходимо произвести изменения — привлекать двуязычный и бикультурный персонал, устанавливать связи с общиной, знакомиться с латиноамериканской культурой и ценностями.