Действительно ли когнитивно-поведенческая терапия [КПТ] помогает пациентам, симптомы шизофрении у которых не отреагировали на медикаментозное лечение? В недавнем исследовании 90 шизофреников были в рандомизированном порядке направлены либо на КПТ, выдержанную в духе специализированных указаний, либо в контрольную группу неспецифической дружеской помощи. На протяжении 9 месяцев пациенты получили в среднем 19 индивидуальных сессий. Изначально в обоих случаях было достигнуто значительное снижение

как позитивной, так и негативной симптоматики шизофрении. Однако на 9-м месяце, при контрольной характеристике, у тех индивидов, что получали КПТ, состояние продолжало улучшаться, тогда как у лиц из контрольной группы — нет. Авторы сделали вывод, что КПТ эффективна в лечении негативных и позитивных симптомов шизофрении, не поддающихся лечению антипсихотическими средствами, и что позитивные эффекты КПТ сохраняются не менее 9 месяцев. Будь вы критиком данного исследования — какие вопросы у вас возникли бы?

Источник: По Boll, 1 999.

В недавнем исследовании (Mojtabai, Nicholoson & Carpenter, 1998; Lieberman, Wallace, Blackwell. Kopelowicz & Mintz, 1998) было выявлено, что у индивидов, получивших тренинг навыков в течение 2-годичного контроля обыденного коммун тарного функционирования, выработались лучшие навыки самостоятельного проживания. В другом недавнем исследовании стратегии когнитивной реабилитации, первоначально разработанные для выживших после черепно-мозговых травм, были успению приспособлены для шизофреников (Medalia, Aluma, Tryon & Merriman, 1998). При том, что долгосрочное влияние и генера-лизуемость социальных, когнитивных и функциональных сдвигов, достигаемых в ходе таких программ, еще не до конца установлены, эти подходы отражают очевидную и полезную роль психотерапевтических вмешательств даже при расстройствах, которые обычно требуют медикаментозного лечения (Scott & Dixon, 1995). В материале модуля 9.4 описано недавнее исследование полезности когнитивно-поведенческих вмешательств для лечения симптомов шизофрении, не поддающихся медикаментозным вмешательствам.

КОММЕНТАРИИ ПО ПОВОДУ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Как видит читатель, о психотерапии написано много, и все-таки остается много вопросов. В обзоре исходов и процессов индивидуальной психотерапии Копта, Люгер, Сондерс и Говард (Kopta, Lueger, Saunders & Howard, 1999, p. 441) сделали следующий вывод: «Психотерапия зарекомендовала себя в целом эффективной; однако причины этого вселяют некоторую неуверенность. В настоящее время отрасль переживает явную неразбериху в трех областях: а) развитие теории для психотерапевтической эффективности: б) дизайн исследования и в) техника лечения». Скофплд в его остроумно озаглавленной книге Psychotherapy: Purchase of Friendship

(«Психотерапия: покупка дружбы» — Прим. перев.) (Schofield, 1964, с. 2) настойчиво упрекает заинтересованного читателя: «Мы даже и не начинали выделять хоть сколько-то адекватное время, энергию и средства на то, чтобы выяснить, есть ли у терапевтической беседы какие-то особенные и принципиально важные свойства». Он также указал на крупные притязания, созданные косвенной «рекламой» психотерапии в фильмах и средствах массовой информации, а также на сильнейшие эмоции, возникающие при знакомстве с психически больным или нуждающимся в помощи человеком (один из авторов задал в нескольких аудиториях следующий вопрос: известен ли вам хоть кто-то, получавший психотерапию, консультирование или серьезно нуждавшийся в подобной помощи? Почти все студенты без исключения ответили утвердительно). Однако популярность психотерапии не означает, что она решает проблемы массовых потребностей. Как часто говорили Скофилд и другие и как указывается в главе 14, профилактике и ранним вмешательствам уделяется слишком мало внимания. Мы слишком мало знаем о том, как оказывается помощь в естественных условиях общин п как можно простимулировать эту помощь.

Тенденция фокусироваться на индивидуальной психотерапии и исследовании и теории — американская и западная «индивидуализация» помощи — обычно упускает из виду следующие элементы: влияние изменений в семьях и общине, вопрос об эффективности индивидуального лечения в сравнении с групповыми и прочими процедурами, компетенции терапевтов в связях с ресурсами больших систем вне терапевтической ситуации, а также тот факт, что большое число людей, нуждающихся в психиатрических и психологических услугах, не обращаются за терапией для себя (50-60% нуждающихся в терапии взрослых ее не получают: DHHS, 1999). Почти все психотерапевтические исследования проводятся с участием добровольцев в периоды между тем, когда те говорят: «Я страдаю», и моментом, когда они говорят: «Я больше не страдаю» или «Теперь я и сам

справлюсь со своей проблемой» (Schofield, 1988, р. 1). Мало изучены и источники вреда, вытекающего из сфокусированности на психотерапии, как то: сверхпатолошзация и медикализация психического дистресса, неспособность воспользоваться вспомогательными службами, развитие у пациента зависимости и пристрастия к психотерапии (Schofield, 1988). В отличие от клиентов-добровольцев, имеет место нехватка психологических изысканий касательно терапевтической работы с клиентами, которые не являются добровольцами и находятся в местах заключения, с людьми, которых следует каким-то образом привести к терапевту, или же с тяжелыми психотиками, которых лечат сильными лекарствами. Психологическая работа и исследование ведутся в основном с обеспокоенными, но почти здоровыми людьми, а не тяжелыми психически больными. В Соединенных Штатах большинство пациентов, которых видят терапевты (особенно в частной практике), белые и относятся к типу YAVIS (Schofield, 1964) (слово непереводимо и составлено из начальных букв английских слов: молодой, привлекательный, разговорчивый, умный и успешный. — Прим. перев.), а не к типу QUOID (Sundberg, Taplin & Tyler, 1983) (молчаливый, уродливый, старый, находящийся на лечении в соответствующем учреждении и принадлежащий к иной культуре. — Прим. перев.).

Следует упомянуть и необходимость сокращения дистанции между исследователями и практиками. В нашу эпоху управляемого лечения и озабоченности сокращением услуг применение подходов и техник, имеющих научную и житейскую ценность, представляет важность для клинических дисциплин и в равной мере — для потребителей клинических услуг. Несмотря на научные общественные лекции практических клиницистов о неэтичности использования подходов, не получивших научной валидизации, ученый-исследователь нередко представляется наивным II витающим в облаках путаником. Хотя применение методов, ценность которых не подвергалась систематическому изучению, способно привести к повышенному риску вреда для потребителей услуг психического оздоровления, то же самое можно сказать и о продолжающейся практике разработки клинических техник в академических условиях. Точнее говоря, большинство освещаемых в печати клинических исследований происходит в высоко контролируемых, изобилующих ресурсами университетских условиях — т. е. в ситуациях, отличных от тех, в которых типичными учреждениями оказываются соответствующие услуги. Помимо этого, многим влиятельным клиническим исследователям недостает практического клинического опыта, и они часто обладают небольшим, а то и вовсе нулевым представлением о реальных ограничениях, в условиях которых трудятся практики-клиницисты. Если клинические дисциплины рассчитывают в эпоху сокращения ресурсов приобрести фундамент или даже вообще сохраниться как данность, им следует выйти из своего нынешнего состояния. Необходимо поднять серьезные вопросы о теоретически догматичных и экологически сомнительных клинических ис-

следованиях. Что касается практических работников, то надо поднять серьезные вопросы о падкости на новые, неопробованные методы лечения, которые время от времени всплывают в данной отрасли.

Помимо всех этих соображений в условиях роста цен необходимо учитывать экономику индивидуальной психотерапии. Франк (Frank, 1993) доложил, что в Соединенных Штатах на здравоохранение уходит почти 15% валового национального продукта (однако неясно, сколь много из этого идет на индивидуальную психотерапию). Большую обеспокоенность вызывают результаты мероприятий по снижении затратности в психотерапевтической практике под эгидой управляемого лечения; но оправданы ли эти тревоги? Информация, представленная в модулях 9.5 и 9.6, свидетельствует о том, что это не так. Модуль 9.5 содержит дискуссию о рентабельности психотерапии, а в материале модуля 9.6 обсуждается другая сторона медали — издержки, сопровождающие неуспех в обеспечении адекватного психологического и психиатрического лечения.

Копта и соавторы (Kopta et al., 1999) завершают свой обзор психотерапии следующими словами:

Традиционное представление о том, что разные виды психотерапии — как и медицинские методы — содержат в себе уникальные активные ингредиенты, приводящие к специфическим эффектам, не было валидизировано. Характер связи между психотерапией и фармакотерапией остается неопределенным. Чаще всего практикуемая и наиболее быстро растущая отрасль лечения — эклектическая терапия — пока еще плохо определена и не изучена надлежащим образом; тем не менее именно это движение в клинической практике, вероятно, наилучшим образом определяет процесс становления психотерапии. Несмотря на то что вышеозначенные ситуации свидетельствуют о профессиональной неразберихе, существует возможность позитивных перемен (р. 462).

Прежде чем перейти к обсуждению групповых вмешательств, мы отсылаем заинтересованного читателя к обзору двух спорных терапевтических вмешательств, описанных в материале модулей 9.7 и 9.8.

ГРУППЫ

Человеческие существа — создания общественные, а зачастую и стадные. Как отмечалось в главе 2 и обсуждается в главе 13, пары и семьи являются групповыми системами. Однако многие наши поступки связаны с малогрупповыми мероприятиями вне наших семей. За многие годы каждый из нас участвует в многообразных группах — трудовых коллективах, клубах, ассоциациях, церквях, братствах и университетских женских клубах, спортивных командах, музыкальных группах или оркестрах, ассоциациях по интересам или выборных органах. Большинство из нас хранит память о каких-то любимых группах — официальных или о «нашей банде», — которые оказали на нас глубокое влияние. Возможно и обратное: то, что мы взяли от группы, представляется возмутительным, болезненным или в лучшем случае довольно печальным в момент самого события.