Двумя относительно новыми областями, занимающимися здоровьем детей в сфере детской психологии, являются педиатрическая психология и педиатрическая нейропсихология.

Педиатрическая психология

Педиатрическая психология определяется как междисциплинарная область, касающаяся отношения физического, когнитивного, социального и эмоционального функционирования и развития к здоровью и болезням детей, подростков и семей (из титульных данных Journal of Pediatric Psychology, 2000, vol. 25, p. 6).

Педиатрическая психология зародилась в середине 1960-х гг. Термин педиатрическая психология был введен Райтом (Wright, 1967) в революционной статье, где были сформулированы рекомендации на будущее для данной отрасли. Специальность педиатрической психологии была создана потому, что средства педиатрической медицины и клинической детской психологии были не в состоянии справиться с трудностями проблем детского возраста в заданных системах координат (Roberts & McNeal, 1995). Педиатрическая психология быстро превратилась в специализированную отрасль в составе детской психологии со своей собственной организацией — Обществом педиатрической психологии — и собственным журналом —Journal of Pediatric Psychology. Совет представителей Американской ассоциации психологов (АРА) направил Обществу педиатрической психологии предложение стать 54-м подразделением ААП. Из этого действия вытекает признание педиатрической психологии жизненно важной областью помощи детям с целым рядом соматических и психологических потребностей.

Педиатрические психологи часто работают в медицинской среде — педиатрических клиниках и больницах, занимаясь детьми как с соматическими заболеваниями, так и с теми, у кого есть связанные с развитием, поведенческие или эмоциональные проблемы. Педиатрический психолог работает в режиме консультаций с медицинским персоналом по поводу контроля над болью, копинга при хронических заболеваниях, санитарного просвещения, ведения таких болезней, как диабет; участвует в семейном просвещении и поддержке и предотвращает развитие вторичных эмоциональных проблем, которыми сопровождается выставление диагноза соматического заболевания. Например, педиатрический психолог может помочь педиатру повысить калорийность рациона ребенка, у которого диагностирована задержка роста. Психолог должен обследовать ребенка и семью и разработать поведенчески ориентированный план кормления.

Педиатрическая психология требует специализированной подготовки и раннего знакомства с той уникальной ролью, которую играет в медицинской среде психология. Подготовка по педиатрической психологии может происходить на разных уровнях, как то: в составе программ для выпускников, интернатур и стипендий после получения докторской степени. Дротар (Drotar, 1998) призвал к разработке и описанию более специализированной подготовки на всех уровнях в связи с документально подтвержденной потребностью в таких программах (La Greca, Stone, Drotar & Maddux, 1988). Тренинг должен фокусироваться на краткосрочном лечении, поведенческих вмешательствах, сотрудничестве, постоянной оценке и сборе данных, а также на методах профилактики.

В педиатрической психологии есть три основных аспекта — эволюционный подход, всесторонний и непрерывный сбор данных на основе опенки и поведенческий лечебный подход (Harper, 1997). Нормальное развитие считается точкой отсчета для клинической концептуализации и вмешательства с особенным вниманием к тому, как проблемы медицинского характера воздействуют на детей но ходу развития. Стандартизированные протоколы оценки используются для сбора информации о поведении ребенка и как средство мониторинга лечения. Процесс сбора, анализа и характеристики данных — одна из уникальных функций психологии в медицинской среде (Harper, 1997). Поведенческий акцент позволяет психологам получить представление о функции такого поведения, как нарушение режима, и лечить нарушения при помощи последовательного, эмпирически обоснованного подхода. Поведенческие и психосоциальные вмешательства были в числе самых эффективных подходов к лечению детских соматических расстройств (см., например: Howe & Walker. 1992; Satin, La Greca, Zigo & Skyler, 1989).

Подобно многим областям психологии, педиатрическая психология претерпевает изменения в силу реформы здравоохранения и сокращения его ресурсов. Психологи должны выйти за рамки сосредоточения на психическом здоровье и влиться в систему оздоровления в более широком смысле. Если меняются условия здравоохранения, то должен меняться и педиатрический психолог. Современной тенденцией является движение в сторону модели общего лечения взамен специализации, и Харпер (Harper, 1997) полагает, что педиатрические психологи должны быть «не просто пони с одним трюком в запасе», обладая многими навыками в дополнение к одной-двум областям узкой специализации. Кроме того, педиатрические психологи должны владеть и другими ролями: например, вести больных с целью поддержания коммуникации между семьями, школами и агентствами социальных услуг.

Педиатрическая нейропсихология

Нейропсихология - прикладная наука, занимающаяся связями между дисфункцией головного мозга и поведением, которые обусловлены поражениями мозга у взрослых. В педиатрической нейропсихологии тщательная оценка когнитивного и психологического функционирования должна вести к составлению единого плана лечения для копинга, адаптации и реабилитации, что могло бы сопровождаться помощью ребенку вернуться в школу или разработкой компенсаторных стратегий при потере памяти. Нейропсихологическая оценка должна вестись постоянно для мониторинга функционирования ребенка во времени и определения эффективности избранного лечебного подхода. Как и при всякой клинической работе с детьми, неотъемлемой частью процесса обследования и лечения должны быть семьи.

Педиатрическая нейропсихология развилась не столь стремительно, как взрослая нейропсихология. В настоящее время лишь небольшое количество педиатрических нейропсихологов проводит обследование и лечение детей с заболеваниями центральной нервной системы и черепно-мозговыми травмами (Taylor & Fletcher, 1995). Подготовка в области педиатрической нейропсихологии требует высоко специализированных навыков. Шапиро и Циглер (Shapiro & Ziegler, 1977) описали специфические критерии подготовки студентов, берущие начало в аспирантуре и продолжающиеся через клиническую интернатуру вплоть до усовершенствования после получения докторской степени. Лица, практикующие педиатрическую нейропсихологию, должны понимать пластичность .мозгового развития у детей. Пластичность есть то, что позволяет мозгу восстанавливаться и компенсировать последствия поражения. Например, при мозговых поражениях у взрослых обычно имеет место утрата какой-то устоявшейся мозговой функции (например вербальной аргументации). Однако у детей травма может привести к тому, что мозговая функция не разовьется полностью, или не достигнет нормы, или вовсе будет отсутствовать. Некоторые срывы в развитии, иногда называемые «безмолвными дефектами», могут не проявляться до позднейших этапов жизни — до момента, когда ожидается проявление соответствующих функций. Помимо глубокого понимания развития головного мозга на протяжении жизни, педиатры-нейроисихологи должны досконально разбираться в нормальном детском развитии, детской психопатологии, образовательной психологии и детской реабилитации (Shapiro & Ziegler, 1977). Тенденция заключается в сосредоточении на экологической валидности нейропсихо-логического обследования при разработке стратегий лечения детей (т. е. соотнесении выполнения теста с деятельностью в реальной жизни).

КОММЕНТАРИИ

Нехватка хорошо подготовленных профессионалов из сферы охраны детского психического здоровья была названа пропущенным звеном в реформе детского психического здравоохранения. Хенли и Райт (Hanley & Wright. 1995) призывают согласиться с тем, что на обсуждение проблемы неадекватной поставки соответствующих специалистов было потрачено достаточно времени. Однако они сетуют на то, что нехватка достигла критических пропорций и должна сделаться национальным приоритетом, требующим объединенных усилий профессиональных организаций, колледжей и университетов, частных фондов, общественных властей, ведающих психическим здоровьем в штатах, и федерального правительства.

Согласно Фридману (Friedman, 1993), изменения в общественных службах охраны детского психического здоровья, описанные в других разделах данной главы, проистекли не из научных кругов, а из потребностей этой системы. Фридман выдвигает следующие обвинения: в тот же самый период времени академические подготовительные программы продолжали фокусироваться на традиционных формах терапии в традиционной среде охраны психического здоровья, т. е. на среде и услугах, которые могут оказаться неэффективными и неадекватными, когда речь идет о нуждах детей, подростков и семей. Подготовка, которую получают студенты в отношении общественного сектора оказания услуг и методов, зачастую оказывается недостаточной, чтобы удовлетворять потребности детей и их семей. Более того, Фридман подозревает, что многие подготовительные программы, намеренно или нет, передают студентам негативную предвзятость по отношению к общественному служению, которое якобы ниже частного.

Хотя в обвинениях Фридмана, быть может, есть доля истины, анализ инновационных вмешательств с перспективными результатами высвечивает важность партнерства между поставщиками услуг и университетами (Culbertson, 1993). Анализируя эти модельные программы, Калбертсон обнаружил некоторые общие черты:

!. Обе обладают прочными связями между университетами штатов и местными коммунитарными агентствами, так что проект располагает профессионалами, сведущими в тренинге, исследовании и клинической супервизни. 2.

Обе предоставляют услуги неблагополучным популяциям. 3.

Обе подразумевают вмешательства на основе общины, а не на кабинетной основе. 4.

Обе обеспечивают континуум заботы, по необходимости варьируя тип и интенсивность услуг. 5.

Обе сосредоточены на координации и интеграции услуг с привлечением различных дисциплин, учреждений и систем (Culbertson, 1993, р. 121-122).

При обсуждении процесса профессионального развития в детской психологии Роберте и коллеги (Roberts et al., 1998) напоминают читателям об «Этических принципах психологов и кодексе поведения» (АРА, 1992):

Принцип А: Компетентность. Психологи стремятся придерживаться высоких стандартов компетентности в своей работе. Они признают границы своих частных-компетенций и ограниченность своего опыта. Они предоставляют лишь те услуги и применяют лишь те техники, для которых обладают соответствующим образованием, подготовкой или опытом (р. 1599).

По утверждению Робертса и его коллег (Roberts et al., 1998), для приобретения компетенции в соответствующих содержательных сферах студенты должны пережить последовательное научение, начиная от сравнительного недостатка познаний и заканчивая все большей утонченностью и компетентностью. Эти 3 уровня были названы экспозицией, опытом и экспертным знанием. Под экспозицией понимается обычное знакомство с предметом в ходе учебного курса или практического нолевого наблюдения. Под опытом понимается возможность поупражняться в предметной области или занятии (например на практикуме). Наконец, экспертное знание приобретается через курсовую работу и широкий опыт в предметной области на уровне компетенции, соответствующей самостоятельной работе психолога.

Степень, которую принимает ААП и которая во многих штатах требуется для независимой профессиональной психологической практики, — это докторская степень плюс эквивалент годичной интернатуры с полной занятостью, а также работа, после получения докторской степени в условиях суперви-зии или стационарного учреждения. Исходя из данной модели, Роберте и коллеги (Roberts et al., 1998) утверждают, что профессиональные детские психологи должны добиваться экспозиции во всех необходимых содержательных сферах, приобретать личный опыт во многих и экспертное знание хотя бы в некоторых из них после прохождения всех трех уровней психологической подготовки.

При анализе оказания услуг, потребностей детей и семей, а также профессиональных мероприятий и желательного тренинга в пределах подспециальностей профессиональной детской психологии традиционные различия между ними размываются. Последние тенденции силы в научных кругах и учреждениях по оказанию услуг заставляют предположить, что благоприятным может оказаться сочетанный тренинг (Beutler & Fisher, 1994; Minke & Brown, 1996). При сравнении планов в аккредитованных ААП докторских программах по клинической детской и школьной психологии обнаруживаются значительные пересечения, особенно в «основной» психологии, методах исследования и ходе вмешательств (Minke & Brown, 1996). Различия заключаются в том, что программы по школьной психологии предусматривают долговременную работу по консультированию и образованию (Hellkamp, Zins, Ferguson & Hodge, 1998; Minke & Brown, 1996), а клинические детские программы предусматривают долговременную работу в психопатологии и опыт в условиях супервизии. Из таких анализов следует, что сочетанный подход к обеспечению подготовки в профессиональной детской психологии в принципе осуществим.

Для осознания потребностей детей и семей в оказании услуг необходимо также многообразие уровней образования и тренинга (French, 1996). Профессионалы из различных дисциплин и с экспертным знанием разного уровня способствуют оптимизации услуг для детей и семей: педиатры, медсестры общественного здравоохранения, психологи с докторской степенью, школьные психологи с магистерской степенью и социальные работники, преподаватели со степенью бакалавра и парапрофессиональные помощники учителей. Потребность в лицах с такого уровня подготовкой неуклонно растет. Кроме того, в пределах каждой из этих дисциплин и уровней необходим тренинг, обеспечивающий навыки для сотрудничества со всеми названными профессионалами охраны психического здоровья (Knitzer, 1996; Pryzwansky, 1996; Wohlford, 1990).

Сегодня у всех на слуху слово «подотчетность». Там, где речь заходит об оказании услуг детям, подросткам и их семьям, подобное требование вполне справедливо и исходит как из государственного, так и из частного секторов (Evans, 1999). Так, в государственном секторе мы слышим требования о подотчетности касательно образования либо с точки зрения общей его реформы, либо в терминах IDEA 1997 г. для учащихся с ограниченными возможностями (Bowe, Martin & Weintraub, 1999). Однако под подотчетностью, как и под ведением больных, можно понимать разные вещи (см.: Bowe et al., 1999: Henggeler, Schoenwald & Munger, 1996; O'Neal, 1998). Исторически акцент в государственной службе охраны психического здоровья и образовании делался на процессе (Bowe et al., 1999; Henggeler et al., 1996). Если, например, характеризовать подотчетность с процессуальной точки зрения, то могли бы возникнуть следующие вопросы: сколько часов было потрачено на оказание услуг? Были ли составлены лечебные планы? Проводились ли собрания по разработке индивидуализированных учебных планов? (см. Bowe et al., 1999; Henggeler et'al., 1996; O'Neal, 1998). Как и в других областях оказания услуг по охране здоровья,, применительно к детям, подросткам и семьям фокус внимания смещается к подотчетности в результатах (Bowe et al., 1999; Evans. 1999; Henggeler et al., 1996).

Резюме

Лейтмотивом данной главы является то, что клиническая работа с детьми, подростками и семьями наверняка должна проводиться с участием многих лиц — родителей, школьного персонала, психологов и других людей, занимающихся охраной здоровья, как минимум, врачей-педиатров. Эти люди взирают на случай с различных точек зрения, исходя из своей роли по отношению к ребенку, профессиональной подготовки и личных ценностей.

Воззрения индивидов разнообразят их видение проблемы и действия в составе вмешательства. Например, нужно ли считать агрессивное поведение ребенка проявлением «маскированной депрессии», и является ли правильным лечением индивидуальная психотерапия с эксплорацией интрапсихических корней? Или же агрессивное поведение ребенка нужно рассматривать как социально выученную функциональную реакцию на окружающую среду, а адекватным лечением является преподавание надлежащих паттернов поведения и обеспечение альтернативных обстоятельств при неподобающих паттернах? Или поведение ребенка имеет биологическую природу, в силу чего показано фармакологическое вмешательство? Этот перечень не полон. Суть в том, что разные индивиды — родители, педагоги, социальные работники, врачи и психологи — могут иметь разные представления о предпочтительных действиях в данном конкретном случае.

В реальном мире нет магических кристаллов, и никому не дано заранее предсказать, что именно явится подходящим лечением для данного конкретного больного. С признанием этого утверждалось, что мы должны подходить к вмешательству в атмосфере сотрудничества и решения проблем. Такой подход образует платформу для рассмотрения различии в воззрениях, социальной валидности и требованиях подотчетности. При подходе с позиции решения проблем соответствующие лица совместно работают над отбором подходящих для вмешательства мишеней, лечебных стратегий и методов характеристики успешности лечения в смысле искоренения намеченных проблем.

Как ученые-практики, психологи могут привнести в процесс решения проблем экспериментальный подход. В этом случае эмпирически подкрепленные методы лечения, взятые из имеющейся клинической литературы, рассматриваются как гипотезы о средствах, способных оказаться полезными в данной конкретной ситуации. С признанием, однако, того, что лучшее решение о вмешательстве опирается как на фактическую, техническую информацию, так и на интерпретацию этой информации с учетом индивидуальных предпочтений, и что психолог, выбирая стратегию лечения для реализации и характеристики, работает в сотрудничестве с семьей и другими заинтересованными людьми. Поскольку заинтересованные стороны договорились о сути проблемы и признаках, по которым они увидят, что проблема решена, фокус внимания смещается с акцента на идеологии вмешательства и переходит к вопросу, представляющему взаимный интерес: была ли оказана клиенту помощь и решена ли проблема? Если нет, то давайте совместно потрудимся над модификацией своих действий, попробуем что-то другое и посмотрим, к чему мы пришли.

Рекомендуемая литература и источники

Клиническая работа с детьми требует знания психопатологии развития. Херсен и Аммерман (Hersen & Am-merman, 2000) дают общее введение в книгу «Advances in Abnormal Child Psychology», а Силверман и Оллен-дик (Silverman & Ollendick, 1999) обсуждают практические клинические вопросы, касающиеся нарушений детского развития, в своей книге «Developmental Issues in the Clinical Treatment of Children». Цель статьи Каз-дина и Вейсса (Kazdin & Weisz, 1998), озаглавленной «Identifying and Developing Empirically Supported Child and Adolescent Treatments». — идентификация и помощь при проблемах, возникающих у детей и подростков. Трудный вопрос поднимают в своей статье «School Discipline at a Crossroads: From Zero Tolerance to Early Response» Скирба и Петерсон (Skirba & Peterson, 2000). Есть несколько хороших ресурсов в плане рекомендаций касательно тренинга (см., например, Roberts et al., 1998; Ysseldyke et al., 1997) и исследования (Boyce et al., 1998).

Для лучшего ознакомления с компьютерными ресурсами посетите вебстраницы 53 подразделения Американской Ассоциации психологов [www.apa.org/about/division/ div53] и [www.psy.fsu.edu/-clinical child], Национальной Ассоциации школьной психологии [www.naspweb.org], Национальной Ассамблеи здравоохранения на базе школ [www.nasbhc.org], Отдела по делам несовершеннолетних и делинквентности [ojjdp.ncjrs.org] и Министерства образования Соединенных Штатов [www.ed.gov].