Выбор правильной или наиболее полезной терапии для любого отдельно взятого клиента с конкретным набором проблем часто бывает обескураживающим и трудным делом. В этом разделе представлено краткое рассмотрение научной поддержки психотерапии в лечении трех психологических расстройств: тревоги, депрессии и шизофрении. Всеохватный обзор психотерапевтической литературы по всем расстройствам выходит далеко за рамки настоящей главы. Заинтересованного читателя мы отсылаем к рекомендуемой литературе в конце главы, где он найдет более пространные и полные обзоры литературы по действенности психотерапии.

Тревожные расстройства

Тревожные расстройства — самые распространенные психические расстройства, как в Соединенных Штатах, так и во всем мире (Magee, Eaton, Witchen, McGonalcle & Kessler, 1996; Weisman et al, 1997). Термин «тревога», anxiety, происходит от латинского слова angere, означающего «давить» или «душить» — подходящее описание чувств, обычно испытываемых человеком, оказавшимся в муках тревоги. Греческая мифология предоставляет основу для терминов фобия и паника. Фобос, служитель греческого бога войны, выполнял задачу по вселению страха в сердца врагов, тем самым обращая их в бегство. Пан был веселым богом лесов и пастухов, обладавшим способностью наводить невыносимое чувство ужаса, растерянности и хаоса на других и тем самым обеспечивший основы для таких слов, как паника и пандемониум. Термин агорафобия буквально означает боязнь открытых пространств и незнакомцев, восходя к названию греческой рыночной площади agora (Schwartzberg, 2000).

Тревожные расстройства характеризуются диффузными, расплывчатыми, неприятными чувствами беспокойства, страха, дурных предчувствий и соответствующими неадекватными паттернами поведения. Среди расстройств, подпадающих под данную категорию, находятся паническое расстройство (либо с агорафобией в анамнезе, либо без нее), агорафобия (либо с паническим расстройством в анамнезе, либо без него), генерализованное расстройство тревоги, специфическая фобия, социальная фобия, обсессивно-компульсивное расстройство, острое стрессовое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство (DSM-1V, American Psychiatric Association, 1994).

Тревожные расстройства очень хорошо поддаются психотерапевтическим и консультационным вмешательствам, однако более тяжелые формы требуют подключения фармакотерапии (DHHS. 1999; Lueger, Lutz & Howard, 2000). Эти расстройства могут поддаваться сфокусированным и ограниченным во времени вмешательствам, в которых сочетаются когнитивные и поведенческие терапевтические процедуры (Barlow & Lehman, 1996). Подобные вмешательства фокусируются на связях между мыслями, чувствами и паттернами поведения и используют стратегии прямого вмешательства, призванные уменьшить симптоматику и сократить избегающее поведение. Кроме того, важнейшим элементом таких форм терапии обычно является усиление экспозиции с участием стимула или ситуации, провоцирующих тревогу при одновременном мониторинге и повышении у пациента навыков самоконтроля и самообладания. Как правило, терапевты успокаивают пациентов, покуда те участвуют в процессе приближения к пугающим ситуациям в постепенной, иерархической манере. Когда пациенты проходят через иерархию от менее пугающих до крайне отпугивающих ситуаций, их побуждают использовать реакции, которые заглушают их тревогу, например, релаксацию и навыки самоуспокоения. Благодаря таким переживаниям у пациентов обычно развивается повышенная самоэффективность и улучшается качество жизни. Описание успешного курса лечения женщины с тревожным расстройством см. в материале модуля 9.1.

Научная литература в поддержку применения подобных вмешательств обширна и хорошо разработана (Chambless et al., .1998; Rief, Trenkamp, Auer & Fichter, 2000). Однако в осложненных ситуациях нередко бывает трудно привлечь индивидов к участию в лечении, и в некоторых регионах Соединенных Штатов ощущается сравнительная нехватка квалифицированных специалистов для оказания подобных услуг (DHHS, 1999).

Индивидам с тревожными расстройствами часто назначают фармакотерапию. Чаще всего применяются бензодиазепины, антидепрессанты и буспирон. Бензодиазепины представляют собой сравнительно большой класс безопасных и широко используемых препаратов с быстрым и выраженным противотревожным и седативноподобным эффектами. Однако при длительном приеме медикаменты этого типа способны вызывать лекарственную зависимость, и они не столь действенны при лечении обсессивно-компульсивного и посттравматического стрессового расстройства (American Psychiatric Association, 1998). К антидепрессантам, найденным полезными при лечении тревожных расстройств, относятся трициклические антидепрессанты, СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) и иМАО (ингибиторы моноаминооксидазы). СИОЗС как группа представляются более эффективными, чем трициклические антидепрессанты, а иМАО применяются сравнительно редко. Хотя полезность антидепрессантов доказана, их часто приходится принимать по 4-6 месяцев, а после отмены возможна внезапная активация симптомов тревоги, если терапия не проводилась надлежащим образом (American Psychiatric Association, 1998; DHHS, 1999). Наконец, из последних обзоров научной литературы следует, что сочетание медикаментозного лечения и разговорной терапии следует не практиковать в рутинном порядке, а держать в резерве для осложненных, трудных, тяжелых ситуаций или для больных с коморбидными расстройствами (использование прописанных лекарственных препаратов подробнее рассмотрено в главе 11, в разделе, посвященном психофармакологии.)

Депрессия

Ежегодно около 7% взрослого населения Соединенных Штатов страдает расстройствами настроения (см. табл. 9.1). Расстройства настроения означают серьезные и длительные нарушения в эмоциональной сфере, которые могут простираться от крайней эйфории до тяжелой депрессии