«Первым принципом точного научного исследова­ния,— говорит великий русский ученый И. П. Павлов,—• является принцип детерминизма, т. е. толчка, повода, причины для всякого данного действия, эффекта» '. Как известно, руководствуясь этим принципом, Павлов уста­новил ряд важнейших общебиологических и физиологи­ческих закономерностей, имеющих большое значение для понимания многих сторон жизнедеятельности человека и высших животных.
К сожалению, со стороны зарубежных и ряда отече­ственных ученых этот принцип часто обходится при объ­яснении многих проявлений эпидемического процесса.
Особенно это сказалось при освещении того раздела эпидемиологии, который посвящен влиянию природных и социальных факторов на ход эпидемического процесса.
Как известно, эпидемический процесс в своем течении изменяется как количественно, так и качественно. Эти изменения выражаются в том, что от уровня спорадиче­ской заболеваемости он может переходить в эпидемии и подвергаться обратному развитию, а также претерпевать качественные изменения — вызывать эпидемии того или иного характера, поражать те или другие контингенты населения и т. д. Такого рода лабильность эпидемиче­ского процесса обусловливают природные и социальные факторы. Стремление отыскать конкретные причины этих изменений в ходе эпидемического процесса, ответить на вопрос, почему и как эти факторы влияют на эпидеми­ческий процесс, представляется совершенно естествен­ным. Все эти вопросы имеют большое значение, особен- ^[25] но в условиях социалистического строя, так как позна­ние существующих здесь закономерностей позволит ис­пользовать их в интересах человека, добиваясь ликвида­ции одних инфекционных болезней и максимального снижения других.
Во многих распространенных руководствах по эпиде­миологии (Готтштейн и Добрейцер, Башенин, Берман с сотрудниками, Сталлибрасс и др.), на которых воспиты­вается значительная часть советских врачей, закономер­но отведено большее или меньшее количество страниц, где приводится иногда с большой тщательностью по­добранный цифровой материал, иллюстрирующий зави­симость между достатком жителей или характером жи­лища, неурожаями, количеством осадков или среднего­довой температурой и т. д., с одной стороны, и интенсив­ностью распространения инфекционных болезней — с другой стороны. При этом обычно вопрос трактуется в общей форме, без вскрытия того, каким образом эта за­висимость осуществляется и по отношению к каким ин­фекциям, как и в чем именно она проявляется. Сама же зависимость устанавливается .при этом чисто эмпири­чески и нередко в такой абстрактной форме, что полу­чается представление о предрешенности и непознавае­мости соответствующих эпидемиологических явлений.
Примеры подобных высказываний могут быть приве­дены без труда.
У Готтштейна и Добрейцера можно прочесть: «Влия­ние социального положения отдельных групп населения и их благосостояния сказываются на высоте заболевае­мости такими острозаразными болезнями, как холера, чума, сыпной и возвратный тифы и проч.» ’. Никакого пояснения, как осуществляется это влияние и каковы различия форм этого влияния при столь различных бо­лезнях, авторы не приводят.
Элементы агностицизма, признания непознаваемости явлений допускают те же авторы и в таких высказыва­ниях: «Инфлюэнца в качестве эпидемического заболева­ния имеет замечательное свойство: она исчезает в своих более опасных формах на долгий промежуток времени, в большинстве случаев на 20—30 лет, затем внезапно, по ^[26] совершенно неизвестной причине, она появляется в ка­ком-либо пункте, распространяется с необычайной бы­стротой и по многим странам и не щадит при этом са­мых отдаленных местностей» К
Такой же характер имеет следующая цитата: «Если мы вспомним, что эта заразная болезнь (холера—Л. Г. и Н. Ш.), постоянно встречающаяся в определенных мест­ностях с жарким климатом, около 100 лет назад внезап­но приобрела способность распространяться за свои, казалось бы, ограниченные климатические пределы и по­добно эпидемическому гриппу повторно обходить весь земной шар, то мы должны будем признать, что стоим перед особенностями, которые могут быть только назва­ны, но которые не могут быть объяснены» ².
И, наконец, только полным игнорированием роли при­родных и социальных факторов можно объяснить такие слова: «В настоящее же время все причастные к изуче­нию заразных болезней согласны с тем, что только сов­местное влияние возбудителя болезни и сопротивляе­мости, т. е. их соотношение, определяет наступление как единичных, так и массовых заболеваний» 9.
Мы ограничимся только этими немногочисленными ссылками на литературу. Заметим при этом, что все эти высказывания фигурируют в главах и разделах под на­званиями «Социальные причины эпидемий», «Условия, влияющие на возникновение и течение эпидемий», «Со­циальные факторы в эпидемиологии» и т. д. К сожале­нию, во всех подобных случаях действительные причины и механизмы возникновения эпидемии или совершенно не раскрыты или трактуются с неверных позиций. Пла­чевные последствия такого рода трактовок очевидны.
Нам кажется, что правильный подход к толкованию тех или иных эпидемиологических закономерностей мо­жет выработаться лишь в том случае, если стоять на ме­тодологически верных позициях и исходить из того поло­жения эпидемиологии, что социальные и природные фак­торы, в действительности определяющие ход эпидемиче­ского процесса, воздействуют на него не непосредствен-
¹ Готтштейн и Добрейцер. Учение об эпидемиях, 1933, стр. 159.
^г Там же, стр. 130.
* Там же, стр. 196, но, как это может казаться при эмпирическом восприя­тии явлений, а более сложным путем через основные факторы, или непосредственные движущие силы эпиде­мического процесса.
Для возникновения и развития эпидемического про­цесса, как известно, необходимо наличие трех факторов, или непосредственных движущих сил, — источника ин­фекции, механизма передачи и восприимчивого населе­ния. Само название эпидемический процесс указывает на динамичность его, т. е. указывает на то, что он нахо­дится в состоянии беспрерывного изменения. Эти изме­нения обусловлены воздействием социальных и природ­ных факторов на непосредственные движущие силы эпи­демического процесса. Априорно можно представить, что социальные и природные факторы могут воздействовать на все три непосредственные движущие силы эпидеми­ческого процесса, но фактически они обычно оказывают влияние на одну какую-либо из движущих сил, и этой силой чаще всего оказывается именно механизм пере­дачи.
Целью настоящей работы является показать то зна­чение, которое в эпидемиологии принадлежит воздей­ствию этих ведущих факторов эпидемического процес­са — социального и природного — на механизм передачи и, через его посредство, на самый ход эпидемического процесса. Эту задачу, нам кажется, можно лучше всего выполнить путем критического разбора широко извест­ных из литературы примеров различного проявления хо­да эпидемического процесса при отдельных инфекцион­ных болезнях в различных условиях исторической об­становки.
Классическим примером, иллюстрирующим указанное положение, является история эпидемиологии брюшного тифа и паратифов в городах Западной Европы на про­тяжении нескольких столетий. Наиболее существенные вопросы эпидемиологии брюшного тифа эпохи XV.HI— XX веков изложены в других работах одного из авторов настоящей статьи ', помещаемых в этой же книге.
Как известно, в эпидемиологической статистике при- ^[27]
нято степень количественного развития заболеваемости той или иной инфекционной болезни характеризовать показателями годовой заболеваемости на 10 000 населе­ния. В упомянутую нами эпоху показатель заболевае­мости брюшным тифом в городах Западной Европы ха­рактеризовался чудовищными цифрами порядка 100— 200 на 10 000 населения. Так, например, Мюнхен до кон­ца третьей четверти XIX века, когда в нем было рекон­струировано водоснабжение, в течение неопределенно долгого периода имел постоянный показатель годовой заболеваемости брюшным тифом на уровне 205—210 на 10 000 населения, и лишь после указанного мероприятия этот показатель стремительно упал до 20 на 10 000! Из­вестно, что Праусниц сообщил аналогичные данные для города Гамбурга, где на протяжении свыше 100 лет, предшествовавших 1892 году, заболеваемость брюшным тифом достигала показателей 100—120 на 10 000, чему был положен конец лишь после известной водной эпиде­мии холеры 1892 года.
Лишь по мере совершенствования общих технических и санитарно-эпидемиологических знаний начинает произ­водиться постройка новых водопроводов и реконструк­ция старых на рациональной основе, устраняющей фе­кальное загрязнение питьевых вод и сводящей к нулю эпидемиологическую опасность воды.
Для непосредственно следующей за этим эпохи (ко­нец XIX — первая четверть XX века) характерным для брюшного тифа становится постепенный переход на уро­вень заболеваемости в пределах около 15—20 на 10 000 населения с резко выраженными летне-осенними сезон­ными подъемами заболеваемости («сезонными эпидемия­ми») брюшным тифом. Лишь в последующий период вслед за усиливающимся воздействием (очистка и благо­устройство городов) на фактор сезонного подъема за­болеваемости (муха) идет дальнейшее снижение забо­леваемости брюшным тифом. В настоящую эпоху не­редко показатель заболеваемости брюшным тифом стоит на уровне 1—2 на 10 000 населения и ниже. И если те­перь водные эпидемии иногда и имеют место, то они обычно бывают результатом технических недостатков (авария, недосмотры, безответственные действия и т. п.) и по устранении причины, вызвавшей данную катастро­фу, быстро прекращаются.
На этом примере ярко видно как отрицательное, так и положительное влияние социальных факторов на меха­низм передачи инфекции, которое приводит как к каче­ственным (тип эпидемии), так и к количественным изме­нениям хода эпидемического процесса. В этом случае весьма резкие изменения в ходе эпидемического процес­са наступают в результате чистого (изолированного) воз­действия явлений социальной жизни (развитие городов, тип водоснабжения) на механизм передачи возбудителя (фекально-водный механизм). При кишечных инфекциях эта форма воздействия бывает выражена очень на­глядно.
Количественные различия в достигнутых результатах и темпы достижения этих результатов отражают соци­ально-экономические отношения, господствующие в тех или иных странах (технически развитые и отсталые стра­ны капиталистической системы, колониальные и зависи­мые страны, СССР, страны народной демократии и т. д.).
Эпидемиология сыпного тифа является одним из хо­рошо изученных вопросов. На значительном отрезке че­ловеческой истории сыпной тиф неизбежно сопровождал войны, голод, стихийные бедствия в форме интенсивных эпидемий. Пожалуй, ни одна инфекция не имеет столько определений, сколько сыпной тиф. Его называют, голод­ным, тюремным, военным, лагерным и т. д. Эти назва­ния ярко подчеркивают, что он легко приобретает мас­совое распространение во времена различных социаль­ных нарушений обычной жизни.
Часть авторов при объяснении этого явления скло­няется к тому, что указанные социальные нарушения обыч­ной жизни вызывают ослабление организма и вследствие этого население становится более восприимчивым к этой инфекции. Данное объяснение не может считаться удов­летворительным, так как при любых условиях восприим­чивость людей к сыпному тифу является всеобщей, а по­тому еще более повыситься она не может. Таким обра­зом, остается проанализировать возможность влияния социальных факторов на источник инфекции и механизм передачи. Не приходится сомневаться в том, что выше­указанные социальные факторы оказывают свое воздей­ствие и на источник инфекции. Не говоря уже о том, что в условиях массовых социальных бедствий выявление больных и проведение всех следующих за этим меро­приятий бывает затруднено, особенно благоприятствуют- такие состояния распространению сыпного (а равным об­разом и возвратного) тифа тем, что все они неизменно сопровождаются повышением подвижности (миграции) населения, в крайних степенях социальных потрясений достигающей катастрофических размеров. Значение же фактора подвижности населения в эпидемиологии осо­бенно этих инфекций при наличии источников среди на­селения, как известно, исключительно велико.
Однако значение миграции населения в качестве фак­тора, благоприятствующего распространению сыпного тифа, по существу сводится к содействию более легкого осуществления механизма передачи (заражения). По­следнее обусловливается: а) увеличением вшивости, ко­торое естественно следует за любым ухудшением условий существования и материальной обеспеченности масс на­селения и б) облегчением перехода вши с одного чело­века на другого в условиях увеличения их численности и повышенной подвижности, а нередко и скученности самого населения.
При изложении эпидемиологии сыпного тифа неиз­бежно приходится касаться влияния неблагоприятных социальных факторов на ход эпидемического процесса. Успешное развитие работы по ликвидации сыпного ти­фа на территории СССР является примером противопо­ложного характера. Социалистический строй создал бла­гоприятные условия для успешной борьбы с этой инфек­цией. Борьба строится как по линии мероприятий, на­правленных на источник инфекции (обеспечение коечной сети, укомплектование кадрами), так и по линии меро­приятий, направленных на механизм передачи (полно­ценная дезинсекция в больнице и очаге, ликвидация за­вшивленности среди населения). Воздействие на третий фактор эпидемического процесса (вакцинация), как из­вестно, при сыпном тифе имеет значение лишь подсоб­ного мероприятия. ■
Нелишне подчеркнуть, что воздействие на источник инфекции (госпитализация больного) в данном случае оказывает противоэпидемическое действие именно тем, что больной обезвреживается как носитель переносчиков, то-есть положительное действие этой меры фактически осуществляется по линии устранения механизма переда­чи. Это положение подтверждается очень наглядно и тем, что при осуществлении госпитализации, не сопро­вождающейся дезинсекцией, от такой меры не только не получается положительного эффекта, но эпидемический процесс еще более расширяется, захватывая дополни­тельно новые контингенты (больничный персонал, дру­гие больные).
Очень рельефно выступает влияние социальных и природных факторов на механизм передачи инфекции и при другой кровяной инфекции — малярии.
В странах умеренного климата время активности ко­маров — переносчиков малярии — ограничено. Вне пе­риода их деятельности заражаемость малярией даже при наличии большого количества источников фактически от­сутствует. По мере увеличения количества переносчиков уровень заболеваемости интенсивно возрастает. Возни­кает эпидемия, связанная с усилением активности пере­носчика, по существу и представляющего собой меха­низм передачи инфекции. По мере прекращения жизне­деятельности переносчика в осенний период, эпидемиче­ская волна спадает с тем, чтобы в следующем году дать такой же сезонный подъем. Роль социального фактора в движении малярийной заболеваемости имеет значение в том смысле, что он, во-первых, способствует возникно­вению условий для увеличения или уменьшения коли­чества переносчиков (образование искусственных ано- фелогенных водоемов, гидротехнические мероприятия и т. д.), а во-вторых, определяет большую или меньшую степень общения человека с переносчиком (роль профес­сии, различные формы миграции человеческого населе­ния и т. п.). Таким образом, и социальный фактор ока­зывает свое воздействие на ход эпидемического процес­са при малярии через воздействие на механизм переда­чи, осуществление которого становится более или менее вероятным (массовым). Принципиально сходные отно­шения имеют место и тогда, когда механизм передачи малярийного возбудителя становится объектом воздей­ствия наших мероприятий в борьбе за ликвидацию ма­лярии в СССР.
В последние годы акад. Е. Н. Павловский широко пропагандирует учение о так называемой «природной очаговости инфекционных болезней» («природная энде- мнчность» по Л. В. Громашевскому, 1941). Согласно этому учению ряд инфекций зоонозной природы имеет определенное географическое распространение, связан­ное с естественным пребыванием источника инфекции, а также специфического ее переносчика на определенной территории. Само собой разумеется, что «природный» характер этой «очаговости» или «эндемичности» сводится к тому, что механизм передачи, способный воспроизвести заражение человека этими болезнями, может осуществ­ляться по указанным выше причинам лишь в пределах определенной территории. Роль же социального фактора проявляется в тех побуждениях — хозяйственных, эконо­мических, политических и т. п., которые приводят чело­века в пределы опасной территории и тем самым под­вергают его угрозе воздействия механизма заражения.
Отметим здесь, что большинство инфекционных бо­лезней этой категории относится к группе зоонозных кро­вяных инфекций, передаваемых кровососущими члени­стоногими, источником же этих инфекций служат раз­личные представители местной дикой фауны, в большин­стве случаев грызуны.
Таким образом, и в группе кровяных инфекций, как и для кишечных инфекций, весьма характерным и основ­ным способом воздействия природных и социальных яв­лений на ход эпидемического процесса является именно воздействие на механизм передачи возбудителя.
Обратимся теперь к группе инфекций дыхательных путей.
Как известно, эта группа инфекционных болезней рас­пространяется капельным механизмом передачи, осуще­ствляющимся посредством воздушной среды, непосред­ственно окружающей зараженного субъекта.
Это обусловливает две особенности, присущие дан­ному механизму передачи: во-первых, он' является наи­более легко осуществляющимся из всех механизмов, обусловливающих распространение инфекционных болез­ней человека; во-вторых, по самому своему характеру он фактически неотделим от осуществляющего его источни­ка инфекции (зараженного субъекта), а потому он регу­лируется, главным образом, поведением самого челове­ка, служащего источником инфекции. Поэтому и воздей­ствие на этот механизм передачи осуществляется через воздействие на поведение человека. И здесь мы ограни­чимся рассмотрением лишь отдельного примера.
В трактовке эпидемиологии такой распространенной болезни как вирусный грипп, также имеется много пу­таницы. Примером этого является утверждение, что эта болезнь имеет свойство появляться через каждые 20— 30 лет в форме огромных пандемий и что эта «законо­мерность» представляет будто бы свойство, присущее са­мому возбудителю болезни. Несмотря на то, что сама жизнь развенчала подобное утверждение, до настоящего времени находятся авторы, которые продолжают отстаи­вать этот взгляд.
Лишь учет влияния социальных факторов на условия распространения этой инфекции может помочь разо­браться в ее эпидемиологии-
На эпидемиологию гриппа накладывают свой отпеча­ток следующие его особенности: капельный, вообще чрез­вычайно легко осуществляющийся, механизм передачи в данном случае еще более усиливается по сравнению с другими инфекциями дыхательных путей; наличием ин­тенсивного катара слизистых дыхательных путей; наряду с этим грипп характеризуется всеобщей восприимчи­востью к нему до заболевания и нестойким иммунитетом после его перенесения при исключительно коротком ин­кубационном периоде. Такой суммой свойств не обла­дает ни одна из известных нам инфекционных болезней человека. Неудивительно, что его эпидемиология отли­чается своеобразием, выделяющим ему особое место сре­ди всех других "болезней.
При учете всех этих соотношений можно представить себе, что в тот исторический период, когда пути сооб­щения были развиты слабо, населенные пункты не были связаны между собой и находились далеко друг от дру­га, случайное попадание источника инфекции (больного человека) вызывало, благодаря интенсивному механиз­му передачи и всеобщей восприимчивости, чрезвычайно быстрое распространение болезни и возникновение эпи­демии, которая прекращалась лишь по исчерпании всех восприимчивых. В течение срока неблагополучия данного населенного пункта эпидемия, конечно, могла заноситься в ближайшие окружающие поселения и отсюда последо­вательно распространяться дальше. Но состояние обще­ния человеческого населения в ту эпоху было таково, что процесс протекал очень медленно. На распространение гриппа из одной европейской страны в другую уходили многие месяцы, что полностью подтверждается истори­ческими данными, относящимися к прошлым столетиям. Несомненно, нередко были случаи, когда в силу сла­бости общения эпидемический процесс, не находя себе выхода, мог полностью заглохнуть в пределах отдельно­го населенного пункта.
Повторное возникновение эпидемической вспышки в той же местности становилось вновь возможным лишь при новом заносе этой инфекции извне, что при тогдаш­них условиях представляло чрезвычайную редкость. Са­мо собой разумеется, что новая эпидемия могла бы при этом возникнуть лишь в том случае, если иммунизиро­ванное в свое время население успело утратить приобре­тенный иммунитет, для чего, как известно, нужен срок по крайней мере в несколько лет. Причем, чем длитель­нее был период между первичным и повторным зараже­нием, тем более напряженность иммунитета ослабевала, что отражалось и на тяжести процесса. Клинически эпи­демии того времени, несомненно, протекали более тяже­ло, чем современные. Описанные кратко условия привели к тому, что грипп проявлялся в форме пандемий, после­довательно охватывавших одну территорию за другой, причем в то же место он возвращался лишь спустя мно­го лет. ,
Последние две пандемии гриппа, наблюдавшиеся в 1889—1890 и 1918—1920 гг., приходятся уже на период, когда описанные выше условия общения людей значи­тельно изменились.
Так, пандемия 1889—1890 гг. по времени совпадает с наибольшим подъемом мирового капиталистического хозяйства, который сопровождался широким развитием железнодорожного и водного транспорта и вовлечением всех стран мира в сферу экономических связей. Это дало возможность источникам 'инфекции быстро проникать в среду восприимчивого населения и вследствие чрезвы­чайной. легкости механизма передачи вызывать повсе­местно эпидемическое распространение болезни. Широ­кое распространение этой пандемии завершилось в тече­ние двух с небольшим лет.
Для повторения новой «пандемии» т. е. эпидемии наивысшей степени напряжения, в последующие за этим годы была бы необходима глубокая степень утраты им­мунитета, приобретенного в годы пандемии 1889— 1890 гг., которая бы превратила вновь массы населения в способные воспринимать заражение. Если в предыду­щие эпохи такая ситуация возникала естественно, в ре­зультате малой вероятности частых заносов инфекции, то теперь, в условиях возросшей подвижности населения, такие заносы стали более частыми. А это значит, что каждый новый занос следовал в данную местность тог­да, когда утрата ранее приобретенного иммунитета рас­пространялась лишь на ограниченные по численности контингенты человеческого населения, отвечавшие на очередной занос инфекции со стороны лишь ограничен­ного масштаба эпидемиями. Такой именно характер и носила заболеваемость гриппом в ближайшие два деся­тилетия, следовавшие за пандемией 1889—1890 гг. Какие же условия подготовили возникновение следующей «оче­редной» пандемии гриппа 1918—1920 гг.?
Пандемия 1918—1920 гг. вызвана иной социальной обстановкой, создавшей необходимые для этого предпо­сылки. Дело в том, что развитию пандемии предшество­вала мировая война 1914—1918 гг., носившая ярко вы­раженный позиционный характер. Она на длительное время прервала связи между государствами, рассекла Европу двумя непрерывными линиями фронтов на три изолированные друг от друга полосы. Внутри каждой из них шло интенсивное общение населения, резко усилен­ное миграционными процессами военного времени, что привело к быстрой сплошной иммунизации всего насе­ления против гриппа и прекращению эпидемического процесса. Заноса источников инфекции со стороны не происходило.
Такое состояние длилось ряд лет. Этот период ока­зался вполне достаточным для поголовной утраты невос­приимчивости всем населением Европы. Недоставало только источника инфекции.
Когда после окончания войны миграция населения через линии бывших фронтов резко возросла за счет воз­вращавшихся с фронтов воинов, беженцев, пленных, соз­дались условия для быстрого интенсивного развития эпи­демии, как только в среду населения попал источник инфекции, занесенный, по-видимому, на юго-западную часть европейского материка (Испания), вероятно, с дру­гих материков (Африка, Америка). При этом свойствен­ный гриппу капельный механизм передачи оказался ис­пользованным до крайних пределов его мощности. Надо еще раз особо подчеркнуть, что только капельный меха­низм передачи мог обеспечить в такой короткий срок столь интенсивный охват населения земного шара, кото­рый и имел место в указанной обстановке.
Исходя из правильного понимания закономерностей, свойственных эпидемиологии гриппа, можно с полной уверенностью отвергнуть представление о роковой неиз­бежности периодического возникновения пандемий грип­па. Характер социально-экономической жизни современ­ного общества таков, что ожидать длительного разобще­ния между массами человеческого населения, отдельны­ми населенными пунктами, государствами, материками, которое могло бы изолировать их на длительный срок от вероятной встречи с источником гриппозной инфекции, нет достаточных оснований. Даже вторая мировая война в отличие от первой не создала для этого предпосылок. Можно думать, что причиной этого отличия был преоб­ладающий маневренный характер этой войны.
В связи с этим на смену периодически возникавшим пандемиям пришел другой тип проявления эпидемиче­ского процесса: современная техника человеческих пе­редвижений не может сочетаться с многолетними пере­рывами в заносе инфекции в данную местность. Такие случаи, естественно, происходят значительно чаще. Чем короче интервал между прошедшей эпидемией и после­дующим заносом, тем меньше окажется в данной мест­ности восприимчивых индивидуумов и тем менее замет­ной будет возникшая при этом эпидемическая вспышка. Недаром современные авторы много говорят о двухлет­них интервалах, отделяющих одну эпидемическую волну гриппа от другой. Действительно, этот срок позволяет эпидемии гриппа достигнуть такого размера, который 'допускает легкую возможность ее обнаружить даже при современных недостаточно совершенных приемах его вы­явления. Но зато размер такого эпидемического повыше­ния заболеваемости гриппом во много раз ниже панде­мического уровня, которого могла достигать волна грип­позной заболеваемости после многолетнего перерыва, когда способность к восприятию заражения становилась всеобщей. Конечно, современная интенсивность челове­ческих передвижений не исключает возможности того, что и в промежутках между регистрируемыми эпидеми­ческими подъемами грипп может заноситься в данную местность. Но в этих случаях он встречает еще меньшие контингенты восприимчивых к гриппу людей, а потому такие «вспышки» оказываются по размерам еще менее значительными.
Если бы не широко распространенная недооценка роли механизма передачи в эпидемиологии, то мы могли бы не добавлять, что в предыдущем изложении нам при­ходилось не раз упоминать о состоянии восприимчивости массы населения'к гриппу, как обязательной предпо­сылке возникновения эпидемии, и факторе, определяю­щем возможный размер ее распространения. Для пра­вильного понимания имеющихся здесь соотношений не­обходимо подчеркнуть, что самая способность к заболе­ванию (наличие восприимчивости, отсутствие или утрата иммунитета) отнюдь не может сама по себе явиться фак­тором повышения, распространения или возникновения заболеваемости. Она выступает как фактор, регулирую­щий размеры эпидемии (т. е. допускающий или не допу­скающий возможность массовых заболеваний), лишь под давлением осуществляющегося механизма передачи, вы­зывающего к жизни самый вопрос: восприимчив ли дан­ный индивидуум или нет. При других механизмах пере­дачи этот вопрос сплошь и рядом даже не возникает, во всяком случае при трудно осуществляющемся механизме заражения даже поголовная высокая восприимчивость мирится с очень ничтожным уровнем заболеваемости (например, почти все зоонозные болезни и т. п.). К со­жалению, широко распространенное неправильное пред­ставление о взаимоотношении роли механизма передачи и восприимчивости в ходе эпидемического процесса по­буждает к извращенным формулировкам: например, бо­лее легкое заражение корью, чем сибирской язвой или чесоткой, относится не за счет механизма передачи за­разы, что было бы единственно правильным, а за счет воображаемой более высокой «восприимчивости детей» к кори, чем к сибирской язве или чесотке.
Конечно, приведенное нами изложение проблемы хода гриппозных эпидемий не может претендовать на большее, чем схематическое изображение проявляющих­ся здесь закономерностей. Недостаточная изученность некоторых вопросов гриппа вообще, а в особенности установление ряда разновидностей возбудителей, обла­дающих антигенной и иммуногенной самостоятельно­стью, и, в частности, выдвинутая в последние годы ги­потеза о постоянном самопроизвольном возрождении ви­руса гриппа во все новых и новых формах, конечно, не позволяют дать детальную теорию эпидемиологии грип­па в завершенной форме.
В заключение настоящего раздела нашей статьи под­черкнем еще раз, что регулирование хода эпидемического процесса при инфекциях дыхательных путей (т. е. пере­дающихся капельным механизмом) со стороны социаль­ной жизни общества осуществляется формально поведе­нием источника инфекции. Однако, как уже было ука­зано, именно этот механизм передачи, как осуществляю­щийся посредством воздуха, непосредственно окружаю­щего больного (источник инфекции), оказывается нераз­рывно связанным, неотделимым от последнего. Поэтому, несмотря на то, что всю характеристику эпидемического процесса и все его проявления (занос в данную мест­ность, быстрота и интенсивность охвата населения и т. д.) обусловливает именно механизм передачи, послед­ний, будучи непосредственно привязан к источнику ин­фекции, проявляет свое действие в зависимости от пове­дения источника инфекции, т. е. зараженного человека. В этом проявляется специфическая особенность эпиде­мического процесса при инфекционных болезнях, возбу­дители которых локализируются на слизистой оболочке дыхательных путей.
Вышеизложенные примеры охватывают эпидемиоло­гию инфекций, входящих в первые три классификацион­ные группы: кишечных, кровяных инфекций и инфекций дыхательных путей. Во всех этих примерах ясно высту­пала зависимость хода эпидемического процесса от воз­действия социальных и природных факторов, главным образом, на механизм передачи инфекции и в известной степени на источник инфекции, через который в соответ­ствующих случаях вовлекается в действие опять-таки механизм передачи.
Четвертая группа инфекционных болезней — инфек­ции наружных покровов — также отражает в своей эпи­демиологии основную роль механизма передачи. Такие болезни как сибирская язва, сап, актиномикоз носят спо­радический характер и почти не дают эпидемических вспышек, что объяснимо только трудностью осуществле- ни я механизма передачи при них. Если такие инфекции как столбняк, газовая гангрена, рожа и другие «ране­вые» инфекции склонны давать подъем во время войн и других событий общественной жизни, связанных с мас­совым травматизмом, то этим они обязаны возможности более легкого осуществления при этих условиях меха­низма передачи их возбудителей. Если трахома, чесотка и другие подобные болезни приобретают иногда широкое распространение, то этим они обязаны многообразию факторов, осуществляющих функции передачи возбуди­телей в обстановке примитивного бытового уклада («бы­товые болезни»).
Мы воспользовались только несколькими примерами, отражающими влияние природных и социальных факто­ров на эпидемический процесс, осуществляемое путем воздействия на механизм передачи инфекции. Если в та­ком же плане разобрать любую инфекционную болезнь, то и при ней также ясно вырисуется эта зависимость.
На изменение хода эпидемического процесса при той или другой инфекции оказывают влияние лишь опреде­ленные факторы социальной жизни или природные про­цессы. А отсюда вытекает и своеобразная специфичность действия этих факторов на специфический для каждой инфекции механизм передачи. Это отнюдь не отрицает того положения, что нарушение подобных частных функ­ций организованной жизни общества может зависеть от более общих социальных причин (состояния производи­тельных сил на разных стадиях развития человеческого общества, влияния социально-классовой структуры об­щества, степени развития науки и техники, уровня куль­туры масс населения и т. п.).
Так, в возникновении водных (водопроводных) эпи­демий брюшного тифа повинны не все стороны жизни общества, а только определенные, нарушающие правиль­ный санитарный режим водоснабжения населения (при­митивные технические водопроводы).
Степень распространения сыпного тифа регулируют условия, способствующие передаче зараженных вшей (степень завшивленности и интенсивность миграционных процессов, а также уровень медико-санитарного обслу­живания населения); степень распространения маля­рии — определенные природно-климатические и метеоро­логические условия («водный» и комариный» факторы), социально-бытовые процессы (формы общения человека с природой) и мощность развития специфических лечеб­ных и профилактических мероприятий и т. п.
В связи с этим устройство рационального водоснаб­жения окажет благоприятное воздействие не на все ин­фекции, а только на те из них, в распространении кото­рых вода играет активную роль (главным образом, брюшной тиф); строительство бань не обеспечит сниже­ния заболеваемости гриппом или брюшным тифом, ист­ребление волков и бродячих собак отразится только на уровне распространения бешенства и т. д.
Так как развитие эпидемического процесса в челове­ческом коллективе при любой инфекции не, осуществ­ляется вне воздействия тех или иных социальных факто­ров, то применение термина «социальные болезни» толь­ко к некоторым инфекциям (туберкулез, сифилис) не может считаться объективно правильным. Чтобы быть последовательным, необходимо или всем инфекциям дать право называться социальными или совсем отказаться от этого термина. Во всяком случае нет нужды противопо­ставлять друг другу отдельные инфекции и тем созда­вать представление, что одни порождаются социальны­ми условиями, а другие, якобы, находятся вне влияния таковых.
Лишь правильное теоретическое объяснение содержа­щихся в объективном мире явлений открывает пути для успешного воздействия на самый процесс их развития в желательном для человека направлении. '
ВЫВОДЫ
1. В современной литературе признание роли соци­ального фактора в эпидемиологии носит выраженный эм­пирический характер, причем за признанием этой роли обычно не дается никакого объяснения того способа, ка­ким это действие осуществляется.
2. Общая теория эпидемиологии учит, что социаль­ный, а равным образом и природный фактор может осу­ществлять свое влияние на ход эпидемического процесса путем воздействия на а) источник инфекции, б) меха­низм передачи или в) восприимчивость населения.
3. Анализ механизма действия социального и прород­ного факторов на ход эпидемического процесса при ряде
инфекционных болезней (брюшной тиф, сыпной тиф, ма­лярия, грипп и др.) обнаруживает, что это действие осу­ществляется преимущественно, а в некоторых случаях исключительно, в форме воздействия на механизм пере­дачи. '
4. В ряде случаев имеет место несомненное влияние социальных и природных факторов на