Общеизвестно, что предупреждение заразных болез­ней, как правило, наиболее выгодно для общества и для каждого человека в отдельности. Во-первых, предотвра­щение заражения очень часто более эффективно, чем излечение. Во-вторых, оно более дешево обходится об­ществу. И, в-третьих, даже эффективное излечение от болезни далеко не всегда полностью восстанавливает здоровье переболевшего. А наличие трех обязательных условий (предпосылок) эпидемического процесса, при участии которых и через которые он возникает и поддер­живается в населении, предопределяет и те направления, которые используются в борьбе и профилактике зараз­ных болезней как человека, так и животных.
Этими направлениями естественно являются: 1) ме­ры по обезвреживанию источника возбудителей инфек­ции, 2) меры по перерыву механизма передачи заразного начала и 3) меры по созданию иммунитета у людей к данной инфекции.
Иначе говоря, в борьбе с заразными болезнями и в их профилактике используются только три группы меро­приятий или три пути борьбы и их комплекс.
Рассмотрим кратко первые два пути борьбы с зараз­ными болезнями и более подробно остановимся на третьем — иммунной профилактике. .
Значение мер в отношении источника возбудителей инфекции в системе противоэпидемической борьбы опре­деляется рядом обстоятельств, в общем сводящихся к тому, насколько при данной заразной болезни возмож­но радикальное его обезвреживание. Возможность по­следнего зависит прежде всего от распространенности данной болезни в населении, то-есть от количества
источников инфекции, что фактически определяется ме­ханизмом передачи этой инфекции. Так, например, во время эпидемии гриппа поголовная изоляция больных, как средство их обезвреживания, становится явно невы­полнимой.
Весьма важно также, насколько клинически выра- женно протекает данная заразная болезнь и как совре­менная медицина вооружена в деле исчерпывающего и раннего распознавания всех случаев заболевания ею.
Значение мер воздействия на источник заразного на­чала определяется также тем, в какой форме это воздей­ствие оказывается и каковы возможности лечебной ме­дицины при данной болезни. Самый характер воздейст­вия зависит от того, кто является источником данной инфекции. Если человек, то только явный больной или также и «здоровый носитель», а если животное, то какое именно — дикое или домашнее и т. д.
Несомненно, что указанные и многие другие обстоя­тельства определяют объем возможных мероприятий этой категории, а следовательно, и их значимость в борь­бе с данной болезнью. Но как бы ни был труден этот путь борьбы с заразными болезнями, воздействие на источник инфекции является противоэпидемической ме­рой важнейшего значения.
С помощью этого мероприятия, при его исчерпываю­щей реализации, можно теоретически достигнуть полной ликвидации данной инфекции. Именно поэтому, в част­ности, важно строго очерченное, совершенно ясное опре­деление понятия «источника» инфекции, занимающее серьезное внимание при изучении общей эпидемиологии.
Однако по современным нашим возможностям (науч­ным, организационно-техническим, культурно-бытовым) мерами воздействия на источник возбудителей инфек­ции мы можем более или менее радикально повлиять на степень распространения только весьма ограниченно­го числа болезней. Сюда можно отнести сыпной тиф, вшивый возвратный тиф, малярию, сифилис, гонорею, трахому, чесотку, паршу, стригущий лишай, сап, бруцел­лез, тениидозы, легочную чуму и некоторые другие.
Второй путь противоэпидемических мероприятий — это разрыв механизма передачи заразного начала.
В соответствии с имеющимися четырьмя механизма­ми передачи в человеческой инфекционной патологии
29Ь
меры по перерыву механизма передачи возбудителей инфекции различны. .
Устранение возможностей распространения заразно­го начала при кишечных инфекциях, с их фекально­оральным механизмом передачи, теоретически сводятся к простой задаче — недопущению заглатывания людьми пищи или питья (воды), подвергшихся фекальному за­грязнению со стороны больного или носителя. На самом же деле разрыв механизма передачи при кишечных ин­фекциях весьма сложен ввиду многообразия факторов и путей передачи (вода, мухи, руки, пищевые продукты, почва, ряд предметов быта, производства и т. п.), игра­ющих весьма неодинаковую роль при разных инфекциях этой группы и в различных конкретных условиях.
К числу мер предупреждения распространения ки­шечных заразных болезней путем разрыва механизма передачи относятся преимущественно санитарные меры, направленные на урегулирование водоснабжения, кана­лизации, очистки от твердых отбросов, как основного средства борьбы с мухами, охрану пищевых продуктов от загрязнения, санитарное воспитание населения и т. д. При этих инфекциях названные мероприятия имеют ог­ромное профилактическое значение, нередко решающее. По существу меры общесанитарные применительно к группе кишечных инфекций носят характер специфиче­ских мероприятий. Однако их реализация наталкивает­ся обычно на двоякого рода трудности. Часто трудности эти экономического порядка, а потому они нередко труд­но преодолеваются. Но довольно часто эти трудности создаются людьми, их небрежным и некультурным отно­шением к ограждению себя от заражения через выделе­ния других людей и животных.
Поэтому разрыв механизма передачи заразного на­чала при кишечных инфекциях это не только, а порой и не столько медицинская, санитарно-техническая и хозяй­ственная проблема, сколько проблема поведения самого населения, его самодеятельности, его культурного уров­ня, его поведения в быту и на производстве. И в этом одна из главных трудностей в борьбе с кишечными ин­фекциями и в их профилактике, которую необходимо преодолевать настойчивой санитарно-воспитательной ра­ботой в широких массах населения.
Наиболее легко осуществляется капельный механизм
передачи при инфекциях дыхательных путей и именно поэтому его устранение в современных условиях прак­тически очень мало возможно. Только ношение респира­тора больным (практически невозможное) или общаю­щимися с ним лицами могло бы предупредить зараже­ние, то-есть распространение этих инфекций, что с успе­хом используется лишь для защиты от легочной чумы- Ношение респираторов даже медицинским персоналом при обслуживании в больницах больных капельными инфекциями почти не находит себе применения. Тем бо­лее в повседневной жизни при наличии большого числа инфекций дыхательных путей и крайней легкости их распространения этот метод разрыва механизма переда­чи фактически не реален.
Также пока мало реальна химическая дезинфекция воздуха, которая, чтобы быть эффективной, должна была бы осуществляться в присутствии источника ин­фекции и обладать совершенно исключительной актив­ностью.
Таким образом борьба с инфекциями дыхательных путей по линии устранения капельного механизма пере­дачи практически при большинстве заразных болезней этой группы сколь-нибудь существенного влияния на ход эпидемического процесса не оказывает.
Тем не менее следует со всей силой подчеркнуть, что в случае использования возбудителей заразных бо­лезней из группы инфекций дыхательных органов путем распыления их в воздухе в качестве биологического ору­жия (Трилля, Розбери) респиратор должен сыграть исключительно важную роль (Л. В. Громашевский) в защите огромных масс населения.
Принципиально как будто прост и нагляден разрыв механизма передачи заразного начала при кровяных инфекциях, передающихся исключительно кровососущи­ми членистоногими (сыпной тиф, возвратный тиф, ма­лярия, желтая лихорадка и т. п.). Наиболее доступно для разрыва механизма передачи воздействие на живых переносчиков, живущих на теле человека (вшей), в осо­бенности, когда мы госпитализируем больного. Обез- вшивливание больного сыпным или возвратным тифом делает его практически совершенно безопасным (неза­разным) для окружающих. Значительно более сложны­ми оказываются меры воздействия на кровососущих членистоногих, живущих вне жилья человека, и особен­но когда приходится иметь дело с летающими насеко­мыми, клещами и т. п., заселяющими громадные про­странства в природных биотопах. В подобных условиях используются разнообразные методы борьбы, при чем наши возможности воздействия на переносчика нередко находятся в зависимости от его биологических особен­ностей и его экологии, а от этого зависит и успешность этого пути борьбы с соответствующей заразной болезнью.
В передаче инфекций наружных покровов, так же как и при кишечных инфекциях, участвуют множественные факторы — различные предметы окружающей обстанов­ки (предметы одежды, постельные принадлежности, го­ловные уборы, предметы обихода, посуда, игрушки, про­дукты животноводства, почва, членистоногие и другие). Роль названных факторов передачи заразного начала в основном зависит от санитарно-бытовых условий жиз­ни самого населения. Именно поэтому экономический, а в особенности культурный уровень людей играет ре­шающую роль в борьбе со многими болезнями этой группы. При надлежащем культурном поведении людей в быту большинство болезней этой группы быстро сни­жается в частоте, а многие из них и полностью исчезают, чему особенно содействует сравнительно легкая их из- лечиваемость. Таким образом и при этих инфекциях, как и при кишечных, санитарно-оздоровительные меро­приятия, в частнбсти — освоенные и проводимые самим населением, наиболее эффективно нейтрализуют меха­низм передачи при них.
Д в общем, следовательно, можно сказать, что наше воздействие на инфекционные болезни по пути разрыва механизма передачи их возбудителей наиболее возмож­но при инфекциях кишечных и наружных покровов, в из­вестной степени при кровяных и почти нереально (по крайней мере в практически ощутимых размерах) при инфекциях дыхательных путей.
Наконец, третий путь борьбы с заразными болезня­ми и их предупреждения — это создание невосприимчи­вости (иммунитета) против заразных болезней.
Как известно, для обозначения одного и того же по­нятия мы пользуемся двумя словами: иностранным сло­вом «иммунитет» и русским «невосприимчивость». Хотя оба эти слова давно и фундаментально вошли в меди­цинскую литературу как синонимы, мы, вслед за Л. В. Громашевским, предлагаем использовать слово «иммунитет» для тех случаев, когда он приобретается человеком в его онтогенезе, в результате перенесенного заболевания или искусственной иммунизации (актив­ной или пассивной), а слово «невосприимчивость» — для тех случаев, когда это свойство у человека является естественным, врожденным. Такое разделение этих слов удобно, в частности, для того, чтобы охарактеризовать видовую невосприимчивость людей ко многим болезням животных, как врожденное свойство. Последнее связано, очевидно, с тем, что биохимическая структура тканей че­ловеческого организма (по крайней мере в местах воз­можного внедрения возбудителей в организм человека) оказывается не соответствующей потребностям этих паразитов, выработавшимся у них в процессе эволюции. Нет никаких оснований считать такой эффект результа­том приобретения людьми в их филогенезе иммунитета к данному возбудителю.
Вопрос этот имеет большое принципиальное и важ­ное теоретическое значение, поскольку с этим связано наше представление о том, возможно ли человечеству освободиться от какой-либо заразной болезни в резуль­тате естественной выработки иммунитета в ходе эпиде­мического процесса на протяжении истории. Очевидно, на этот вопрос можно дать ответ только отрицательный, ибо мы не знаем примера болезни, при которой воспри­имчивость людей из поколения в поколение уменьша­лась, и в конце концов дело закончилось бы полным ее исчезновением.
О видовой невосприимчивости хотелось бы только еще подчеркнуть, что было бы весьма желательно изу­чить вопрос о том, в какой мере биохимический состав тканей и органов тела человека или животного действи­тельно играет роль в его природной восприимчивости или невосприимчивости.
Обратимся теперь в самой краткой форме к рассмот­рению вопроса о том, какими путями может происходить приобретение иммунитета.
Так называемый материнский иммунитет новорож­денных несколько десятков лет тому назад признавался при всех инфекциях. Механизм иммунитета новорожден­ных представляется как результат просачивания антител в организм ребенка через плаценту. В настоящее время установлено, что при ряде болезней (дизентерия, кок­люш, сыпной тиф, брюшной тиф и другие) никакого материнского иммунитета у новорожденных не имеется. Продолжительность его в общем не превышает 3 меся­цев. Необходимо учитывать также то обстоятельство, что «иммунитет», или невосприимчивость, новорожден­ных может носить кажущийся характер. Это может быть, с одной стороны, результатом своеобразной аре- активности детского организма вследствие недоразвития центральной нервной системы. Конечно, в этом случае серьезно говорить об «иммунитете» нет достаточных ос­нований. С другой стороны, отсутствие заболеваемости новорожденных часто является результатом чисто эпи­демиологических причин, а именно, изолированности ре­бенка и особенностей его жизни, исключающих возмож­ность встречи его. с возбудителем заразной болезни. Иногда и это состояние принимается за иммунитет.
Важнейшая форма приобретения естественного им­мунитета — это иммунитет, возникающий у человека после заболевания некоторыми инфекциями. По способ­ности к выработке иммунитета в ходе болезни целесо­образно все инфекционные болезни разделить на три группы (Л. В. Громашевский).
I группа — острые инфекции, при которых иммунитет вырабатывается; в короткий циклический период, а пото­му и выздоровление обычно происходит в сравнительно короткий срок. К этой группе болезней относятся корь, оспа натуральная, оспа ветряная, сыпной тиф, желтая лихорадка, чума и другие.
II группа — затяжные инфекции, при которых имму­нитет вырабатывается медленно', в соответствии с чем течение этих инфекций ацикличное, длительное. Обычная продолжительность их течения 1—2 года. Примерами болезней этой категории могут служить малярия, бру­целлез, дизентерия, сап.
' III группа — хронические инфекции, при которых им­мунитет в ходе болезни не вырабатывается вовсе, а если, некоторые иммунологического типа реакции в организме ^[28] и развиваются, то они никакого значения для самоиз­лечения больного не имеют, а потому выздоровление при этих болезнях без специфического лечения не наступает. Сюда можно отнести сифилис, проказу, чесотку, трахому и многие другие болезни.
Деление всех заразных болезней на 3 группы по их способности к выработке иммунитета в ходе инфекци­онного процесса не только целесообразно само по себе, поскольку оно правильно обобщает объективно сущест­вующие закономерности в этой области. Оно важно и потому, что вооружает эпидемиолога и инфекциониста теоретическим пониманием значения вакцинопрофилак­тики и вакцинотерапии при отдельных заразных болез­нях. Совершенно очевидно, что наиболее легко осущест­вима вакцинная профилактика при острых инфекциях I группы. Вакцинотерапия наиболее целесообразна, нао­борот, при инфекциях II группы. В то же время при ин­фекциях с хроническим течением (III группа) ни то, ни другое теоретически не показано и практически не при­меняется.
Рассматривая вопрос о путях и способах приобрете­ния специфического иммунитета против заразных болез­ней нельзя не коснуться еще одного вопроса, который по существу можно было бы охарактеризовать, как научное недоразумение.
В медицинской и даже в эпидемиологической литера­туре встречаются высказывания о том, что хорошие условия жизни, питания, жилища и т. п. могут значи­тельно повлиять на степень восприимчивости населения к заразным болезням и тем снизить их распространение.
Приведем для примера некоторые из высказываний подобного рода.
«Человек, живущий в благоустроенном жилище, име­ющий гигиенические привычки, нормально питающийся, нервно устойчивый и физически закаленный обладает естественной невосприимчивостью к инфекционным бо­лезням» (Г. А. Ивашенцов, М. Д. Тушинский, В. А. Ба- шенин, М. Г. Данилевич, 1951).
«... детские инфекции обычно возникают только в тех случаях, когда резистентность организма ослабляется под влиянием неблагоприятных факторов внешней сре­ды, чаще всего при недостатке естественного питания — материнского молока, при недостатке в пище витаминов, в плохих гигиенических условиях и т. п.» (А. М. Кир- хенштейн, 1954).
Если всерьез принимать высказанные выше положе­ния, то приходится просто недоумевать, почему же в со­временных условиях все дети фактически болеют корью или почему заболеваемость скарлатиной во всем мире одинаково высока, если выражать ее в интенсивных по­казателях к численности населения.
Но в том-то и дело, что эти положения явно и резко расходятся с жизнью, с фактами. Давно установлено, что указанными выше неспецифическими воздействиями на человеческий организм специфический иммунитет против конкретной болезни создать невозможно.
Касаясь этой темы, Макоси отмечает, что «диэта, хо­рошо сбалансированная для нормального роста и разви­тия..., имеет очень ограниченное влияние на результаты экспериментальных эпидемий, вызванных» среди живот­ных специфическими возбудителями.
Приведенные нами возражения, конечно, не касаются той стороны вопроса, что организм, находящийся в луч­шем состоянии или при более высоком уровне рези­стентности, может легче перенести болезнь, что при та­ких условиях может оказаться более низкий уровень летальности и т. п. Но специфический иммунитет против определенной болезни у человека или животного может возникать только:а) в результате перенесения заразной болезни, оставляющей после себя иммунитет, или б) пу­тем искусственной активной или пассивной иммунизации соответствующим специфическим препаратом.
Необходимо далее подчеркнуть, что искусственная иммунизация не может рассматриваться как мера уни­версальная, одинаково приемлемая при всех без исклю­чения заразных болезнях. Наоборот, при ряде инфекций она совсем неприменима то ли из-за невозможности по­лучить иммунизирующий препарат (малярия, проказа, сифилис и т. д.), то ли потому, что в искусственной им­мунизации не возникает надобности, поскольку рассмот­ренными выше двумя путями на эти инфекции удается воздействовать вполне удовлетворительно вплоть до их ликвидации (чесотка, сап, возвратный тиф и т. д.).
Указанные два фактора, ограничивающие применение массовой иммунизации как противоэпидемической меры, могут быть кратко охарактеризованы как «невозмож­ность» и «ненужность». Если первый из них по своей природе является иммунобиологическим, то второй пред­ставляется организационно-эпидемиологическим, ибо в этом случае роль массовой иммунизации населения как средства борьбы с той или иной заразной болезнью определяется главным образом характером механизма ее передачи.
В общем можно так сформулировать это положение: чем менее поддается нашему воздействию механизм пе­редачи заразного начала, тем более важна роль (при прочих равных условиях) искусственной иммунизации для борьбы с данной болезнью. И, наоборот, чем легче удается разрыв механизма передачи, тем менее насто­ятельна нужда в широкой искусственной иммунизации населения для борьбы с данной инфекцией.
Безусловная целесообразность использования этого пути в борьбе с инфекциями дыхательных путей (оспа, дифтерия, туберкулез, полиомиелит и т. д.) убедительно доказана. Именно таким путем, то-есть используя мас­совую (по возможности поголовную) иммунизацию лю­дей, ликвидирована с 1937 года оспа в нашей стране, а сейчас намечается ее ликвидация во всем мире (ВОЗ). Метод активной иммунизации против дифтерии позво­лил в борьбе с этой инфекцией добиться громадных ус­пехов, которые однако еще не исчерпали всех потенци­альных возможностей этого метода. Совершенно обосно­ваны представления о том, что успехи в борьбе с такими инфекциями дыхательных путей, как коклюш, паротит, корь и другие, будут развиваться по мере того, как бу­дут получены соответствующие вакцины и освоены ме­тодика и техника массового их использования.
Все сказанное о значении активной иммунизации в борьбе с инфекциями дыхательных путей в полной ме­ре приложимо и к другим инфекциям, обладающим активным или трудно преодолимым механизмом пере­дачи заразного начала. Это прежде всего относится к кровяным инфекциям, передающимся через летающих переносчиков, поскольку механизм передачи при таких инфекциях по своей интенсивности почти не уступает капельному. К сожалению, больших успехов на этом участке противоэпидемической борьбы пока не достиг­нуто. В отношении малярии в условиях ее широкого распространения, если не иммунизация, то сходная с ней по эффекту действия специфическая химиопрофилакти­ка, как известно, оказывает не малую пользу.
При некоторых инфекциях с природной очаговостью (например, туляремия, клещевые энцефалиты и дру­гие), поскольку механизм их передачи при пребывании людей в неосвоенной природе трудно преодолим, актив­ная иммунизация может иногда играть существенную роль в профилактике заражений среди угрожаемых кон­тингентов населения. Это же относится к роли иммун­ной профилактики в защите войсковых и некоторых дру­гих контингентов от столбняка и газовой гангрены.
Из сказанного о решающей роли механизма переда­чи в определении значимости массовой иммунизации для профилактики заразных болезней вытекает также, что в борьбе с инфекциями, обладающими мало активным механизмом передачи, профилактические прививки мо­гут иметь важное значение в тех случаях, когда заболе­ваемость подобными инфекциями интенсифицируется на определенной территории, в определенный период или среди определенных групп населения. Именно так сле­дует оценивать значение иммунной профилактики против кишечных инфекций (брюшного тифа, холеры).
Наоборот, эффективность массовой профилактиче­ской иммунизации гражданского населения против та­ких инфекций (например, брюшного тифа), когда забо­леваемость ими. находится на уровне менее 1:10 000, настолько низка,¹ что применение ее становится практи­чески нецелесообразным. И, по-видимому, не случайно в свое время И. И. Мечников, Вейль и Фридбергер воз­ражали против проведения массовых противохолерных прививок. Только выборочное применение этого метода, с учетом интенсивности реализации механизма передачи в соответствующих местах и группах населения, может оправдать его более или менее широкое использование как при кишечных, так и при иных инфекциях с ана­логичным, мало активным механизмом передачи зараз­ного начала.
Поголовные прививки против кишечных инфекций могут быть чрезвычайно важны (и фактически применя­ются) в армии, особенно в военной обстановке, посколь­ку в этих условиях резко возрастает интенсивность фе­кально-орального механизма передачи заразного начала, с одной стороны, и весьма, затрудняются все прочие
мероприятия по профилактике кишечных инфекций, с другой.
Из сказанного также вытекает, что в случае искус­ственного распространения заразных болезней в услови­ях бактериологической войны может быть показана мас­совая иммунизация населения, если есть основания пред­полагать, что противником будет применен возбудитель, против которого имеется эффективная вакцина.
Следует в заключение отметить, что рассмотренная нами закономерность эффективности противоэпидеми­ческой борьбы, гласящая, что «роль активной иммуни­зации в борьбе с заразной болезнью тем выше, чем бо­лее активен присущий ей механизм передачи», находит себе подтверждение в объективной действительности.
Общеизвестен факт, давно установленный эпидемио­логической статистикой, что заболеваемость «детскими инфекциями», передающимися капельным механизмом, характеризуется сменяющими друг друга на протяже­нии ряда лет волнообразными повышениями и пониже­ниями. Это явление, получившее название «периодич­ности» эпидемического процесса, наблюдается только при указанной группе инфекционных болезней. Это явле­ние в литературе обычно объясняют тем, что регулято­ром его является иммунитет населения, то-есть относи­тельное число восприимчивых и невосприимчивых людей в коллективе.
Но сам факт, что при болезнях дыхательных путей состав населения по восприимчивости (иммунитету) яв­ляется фактором, могущим затормозить ход эпидемиче­ского процесса, или, наоборот, не препятствовать его интенсивности, чего не происходит при других инфекци­ях, находит рациональное объяснение в том, что меха­низм -передачи, свойственный названным инфекциям, реализуется исключительно быстро и легко. Иначе гово­ря, проявление значения иммунитета населения в волно­образности эпидемического процесса при инфекциях ды­хательных путей само является результатом действия весьма активного капельного механизма передачи ин­фекции.
Отсюда становится ясным, почему иммунитет не ока­зывает такого же регулирующего влияния на ход эпи­демического процесса и, в частности, не обусловливает волнообразности при инфекциях, обладающих более
20—286
сложным и труднее осуществимым механизмом переда­чи заразного начала.
Иначе говоря, в законе «периодичности» заразных болезней все в конечном счете зависит от механизма передачи заразного начала, от его активности и интен­сивности его реализации.
ВЫВОДЫ
1. Эпидемиологическое значение иммунной профилак­тики данной инфекции определяется: а) способностью инфекции вызывать иммунитет в ходе болезни; б) меха­низмом ее передачи; чем более активен и интенсивен механизм передачи, тем большее значение имеет искус­ственная иммунизация населения; в) наличием научных и организационно-технических возможностей для осу­ществления массовой иммунизации населения.
Уровень общей резистентности прививаемых контин­гентов может в известной мере способствовать успешной выработке иммунитета.
2. Наиболее важна роль иммунизации, прежде всего, в профилактике острых инфекций дыхательных путей («детских инфекций»); снижение заболеваемости • ими и полная ликвидация отдельных из них достигается только путем широкой иммунизации населения. Ввиду этого изучение и разработка вопросов иммунизации ин­фекций дыхательных путей является проблемой перво­степенной важности.
3. Рядом с инфекциями дыхательных путей активная иммунизация могла бы с успехом применяться при ин­фекциях, передающихся летающими переносчиками, а также при зоонозных инфекциях с природной очагово­стью (например, туляремия, клещевой энцефалит и т. п.) в отношении контингентов населения, по роду своей дея­тельности или образу жизни подвергающихся риску за­ражения.
- 4. Метод иммунной профилактики при всех прочих
инфекциях играет роль вспомогательного мероприятия; эта роль бывает тем большей, чем более условия места, времени, рода занятий и пр. интенсифицируют механизм передачи, осуществляющий распространение данной за­разной болезни.