Факторами передачи заразного начала, по определе­нию Л. В. Громашевского, называются «те элементы внешней среды, которые участвуют в одномоментной или последовательной («эстафетной») передаче зараз­ного начала во внешней среде».
Среди различных групп инфекций «эстафетная» пе­редача заразного начала во внешней среде, т. е. переда­ча заразного начала с одного объекта внешней среды на другой и т. д., пока, наконец, возбудитель попадает на такой объект, который обеспечит внедрение его в вос­приимчивый организм, чаще всего встречается в группе кишечных инфекций. Это объясняется кишечной локали­зацией возбудителя и соответствующим этой локализа­ции выделением возбудителя во внешнюю среду с фе­калиями, что по понятным причинам исключает воз­можность их непосредственного поступления в организм другого человека. Наоборот, при инфекциях дыхатель­ных путей и кровяных характерным является механизм передачи с участием лишь одного фактора внешней сре­ды (в первом случае — воздух, во втором — кровососу­щее членистоногое), так что при этих типах инфекций «эстафетная» передача возбудителя возможна лишь как исключение.
Возбудители кишечных инфекций по выводе из орга­низма вместе с содержимым кишечника, как правило, попадают в почву в широком смысле этого слова и воду (реже) либо непосредственно, либо после предваритель­ного накопления фекалий в различных системах сбор­ников и отхожих мест. Возможность нового заражения будет определяться тем, создадутся ли в данной кон­кретной обстановке условия, обеспечивающие попадание
жизнеспособного возбудителя в восприимчивый орга­низм. Нет необходимости доказывать, что это может осу/дествиться только при попадании возбудителя на пищевые продукты или в питьевую воду. Роль воды з заражении той или иной кишечной инфекцией опреде­ляется, с одной стороны, отношением источника инфек­ции и заражающегося субъекта к водоему и, с другой, устойчивостью возбудителя, его способностью к выжи­ванию в воде.
Руки также могут играть роль фактора, обеспечива­ющего непосредственное введение возбудителя в орга­низм (особенно у детей), но они чаще выступают как фактор передачи в сочетании с продуктами питания (ру­ки — продукты — рот).
Возможность передачи возбудителей кишечных ин­фекций пылевым путем, если и существует при некото­рых инфекциях, то роль ее, очевидно, очень незначи­тельна. -
, Таким образом, пищевые продукты, вода и частично руки — три фактора передачи кишечных инфекций, спо­собные осуществить непосредственное введение зараз­ного начала в организм человека. Если при этом иногда заразное начало может попадать на один из указанных факторов, особенно в воду, непосредственно от источни­ка инфекции, то этот фактор в таких случаях играет роль единичного фактора передачи, что как указывалось выше, для кишечных инфекций не может считаться ти­пичным.
В самом же деле указанные факторы, и среди них особенно продукты питания, загрязняются чаще посред­ством других факторов, косвенно или прямо приходив­ших в соприкосновение с выделениями больного.
Из всего сказанного видно, что среди множества фак­торов передачи возбудителей кишечных инфекций име­ются факторы, обеспечивающие непосредственное введе­ние возбудителя в организм, и факторы, осуществляющие лишь перенос заразного начала от источника инфекции (его выделений) на те факторы, с помощью которых мо­жет осуществиться уже самое заражение.
Сказанное выше можно иллюстрировать многими примерами.
Комнатная муха является общепризнанным факто­ром передачи при таких кишечных инфекциях, как дизен­
терия, холера, брюшной тиф, некоторые гельминтозы и т. д. Это доказно не только возможностью более или менее длительного выживания возбудителей указанных инфекций как на теле мух, так и в их кишечнике, но и целым рядом эпидемиологических наблюдений и, в част­ности, тем выраженным летним подъемом заболеваемо­сти, который имеет место у этих инфекций. Но комнатная муха не может обеспечить непосредственное введение возбудителей в организм человека. Муха переносит за­разное начало на продукты питания, с которыми возбу­дитель вводится в рот и далее поступает в кишечник за­ражающегося человека.
Другой пример. Половозрелая острица во время сна больного выползает из кишечника через анальное отвер­стие и в окружности ануса откладывает свои яйця. Этот процесс у человека вызывает зуд. Почесывание руками приводит к тому, что яйца попадают на пальцы, под ногти. В дальнейшем такой человек не только подвергает самого себя повторному заражению, но легко передает инвазионные яйца другому человеку, что, естественно, осуществляется чаще всего через пищевые продукты. Возможность и, по всей вероятности, преобладание та­кого пути подтверждается обнаружением яиц острицы на пищевых продуктах. Достаточная устойчивость яиц острицы вполне обеспечивает этот механизм передачи. Если еще в процессе самозаражения можно думать о прямом заносе яиц паразита себе в рот загрязненными руками, то при заражении одного человека от другого такая возможность практически исключается.
Значительная часть отложенных острицей яиц попа­дает на белье и постель больного и в дальнейшем рас­сеивается во внешней среде.
Во время уборки постели, ухода за больным возмож­но вторичное загрязнение рук яйцами острицы и даль­нейшее заражение указанными выше путями.
Из этого примера видно, что даже при такой инвазии как энтеробиоз, где роль рук как фактора передачи вы­ступает со всей очевидностью, при детальном рассмотре­нии путей распространения возбудителей можно пола­гать, что непосредственное введение в рот яиц острицы осуществляется чаще через пищевые продукты.
Эти примеры, как и анализ факторов передачи и пу­тей распространения заразного начала при других ки­
шечных инфекциях, приводят к выводу об эпидемиоло­гической неравноценности факторов передачи.
Эта неравноценность проявляется прежде всего в том, что одни элементы внешней среды, выступающие в роли факторов передачи, обеспечивают преимущественно «эстафетную» передачу заразного начала от источника инфекции (его выделений) на другие объекты внешней среды и сами почти никогда не осуществляют непосред­ственного введения возбудителя в организм человека, что осуществляется факторами другого порядка.
Эпидемиологическая значимость факторов первого порядка определяется не столько частотой и интенсив­ностью загрязнения их выделениями больного, содер­жащими возбудителей, сколько вероятностью переноса ими заразного начала на те элементы внешней среды, посредством которых возбудитель будет введен в орга­низм человека. Как было ранее указано, эту роль могут играть пищевые продукты в широком смысле, вода и ча­стично руки самого заражающегося. Эпидемиологиче­ская роль этих факторов определяется, с одной стороны, частотой попадания на них возбудителя, и, с другой сто­роны, способностью микроба сохранять на этом факторе свою жизнеспособность до момента введения его в орга­низм человека. Само собой разумеется, что эпидемиоло­гическая неравноценность различных предметов окру­жающей среды проявляется также и в том, что один из них чаще участвует в механизме передачи возбудителей данной инфекции, другие — реже.
Исходя из этого, нам кажется целесообразным разде­лить факторы передачи на промежуточные и конеч­ные.
К первым мы относим те факторы передачи, которые, участвуя в распространении заразного начала, как пра­вило, не обеспечивают введения возбудителя в организм. Сюда относятся мухи, загрязненное выделениями белье и постель больного, различные предметы обихода, быв­шие в пользовании больного, и др. К конечным факторам передачи относятся пищевые продукты, вода и, как ука­зывалось выше, заразное начало иногда может быть занесено.в рот>непосредственно руками. В этом случае руки выступают в качестве конечного фактора передачи, хотя чаще они играют роль промежуточного фактора передачи.
Необходимо отметить, что деление факторов передачи на промежуточные и конечные не исключает того, что иногда промежуточный может выступить в роли конеч­ного и наоборот. Примерами таких отклонений могут служить поедание земли детьми или душевнобольными (геофагия) или обмывание посуды зараженной водой. Но обычно речь идет о преобладающей роли того или иного фактора в механизме передачи в качестве конечно­го или промежуточного, что вряд ли может оказаться спорным, если учесть самую природу данного предмета.
С точки зрения частоты участия отдельных элементов внешней среды в механизме передачи нам кажется целе­сообразным факторы первой и второй категории под­разделять в каждом случае на важнейшие и второсте­пенные.
Схематически это можно изобразить так.
Факторы передачи возбудителей кишечных инфекций:
/\
промежуточные конечные
/ч ,/\
/ ч / ч
важнейшие второстепенные важнейшие второстепенные.
К важнейшим промежуточным факторам передачи должны быть отнесены те, посредством которых зараз­ное начало чаще переносится на конечные факторы пе­редачи, т. е. удельный вес которых в механизме передачи высок. К важнейшим конечным факторам передачи дол­жны быть отнесены те, с которыми возбудитель чаще вводится в организм человека, и т. д. Отнесение того или иного элемента внешней среды к промежуточному или конечному, важнейшему или второстепенному фак­тору передачи находится в тесной связи с особенностями эпидемиологии данной инфекции.
Например, для брюшного тифа и холеры наряду с пи­щевыми продуктами при определенных условиях вода может выступать в качестве важнейшего конечного фак­тора передачи. В то же время эпидемиология дизентерии характеризуется сравнительной редкостью эпидемий с водным механизмом распространения. Вместе с тем важнейшим промежуточным фактором передачи для всех упомянутых инфекций является муха. Безжелтушный лептоспироз (водная лихорадка), являясь кишечной ин­фекцией, передается почти исключительно водным пу­тем, т. е. вода является важнейшим и, по существу, един­ственным конечным фактором передачи. Комнатная муха и другие промежуточные факторы, как правило, не игра­ют роли в распространении безжелтушного лептоспи- роза, являющегося примером инфекции, при которой промежуточный фактор, по существу, отсутствует.
При «эстафетной» передаче заразного начала во внешней среде изолированное действие отдельного фак­тора передачи не приводит, как правило, к новому зара­жению. Заражение наступает в результате последова­тельного действия указанных выше факторов передачи. Сочетацное действие важнейших промежуточных с важ­нейшими конечными факторами передачи в данных кон­кретных условиях определяет основные пути распростра­нения инфекции.
Нам кажется, что такое деление факторов передачи подсказывается практикой противоэпидемической борь­бы с кишечными инфекциями и не лишено теоретическо­го интереса.
Личная профилактика кишечных инфекций основана, главным образом, на защите пищевых продуктов от фе­кального загрязнения или на обеззараживании их до­ступными населению методами. Это и есть воздействие именно на конечные факторы передачи. Общественная профилактика, являясь в условиях социалистического общества могущественным фактором борьбы с инфек­ционными болезнями, имеет объектом своего воздействия преимущественно промежуточные факторы передачи, как более сложные и требующие значительных организаци­онных мероприятий (например, борьба с мухами, охра­на почвы и т. п.). Единство целей личной и общественной профилактики обеспечивает неуклонное снижение ин­фекционной заболеваемости в нашей стране. Однако в ряде случаев общественная профилактика распростра­няет свое воздействие и на конечные факторы передачи как, например, очистка и хлорирование воды обществен­ного пользования, пастеризация молока и др.
С теоретической точки зрения рекомендуемое нами деление факторов передачи облегчает, как нам кажется, понимание роли отдельных факторов в распространении той или иной кишечной инфекции. Определение в каж­дом конкретном случае важнейших промежуточных и конечных факторов передачи позволит более рациональ­но проводить противоэпидемические мероприятия, на­правленные на разрыв механизма передачи. Воздействие на важнейший путь передачи приведет не только к умень­шению заражений указанным путем, но и значительно уменьшит роль второстепенных факторов передачи и путей распространения кишечных инфекций.
Предлагаемое деление факторов передачи может ока­заться полезным для понимания роли отдельных факто­ров передачи и путей распространения аскаридоза и три- хоцефалеза.
Не прибегая здесь к детальному изложению эпидеми­ологии аскаридоза и трихоцефалеза, отметим, что почва является наиболее благоприятной средой для созре­вания яиц геогельминтов. Являясь всеобъемлющим при­емником нечистот, почва играет важную роль в распро­странении аскаридоза и трихоцефалеза. Но созревшие в почве яйца должны попасть в рот человека. Это воз­можно либо посредством рук для тех лиц, которые обра­батывают почву, содержащую инвазионные яйца, либо через овощи, выращиваемые на полях и огородах, удоб­ряемых необезвреженными фекалиями; реже это проис­ходит через другие пищевые продукты, а, возможно, и воду, если на них могут попадать яйца гельминтов. Ос­новываясь на многочисленных данных о путях распрост­ранения аскаридоза и трихоцефалеза, почву можно определить как важнейший промежуточный фактор пе­редачи. Чрезвычайно важно выяснить, какие же конеч­ные факторы передачи выступают в качестве важней­ших, определяющих. Решение этого вопроса сопряжено с большой трудностью, которая состоит прежде всего в том, что диагноз аскаридоза и трихоцефалеза, как пра­вило, ставится после истечения длительного срока с мо­мента заражения. Это не дает возможности с достовер­ностью устанавливать в каждом случае фактор пере­дачи, обусловивший заражение. Значительное загрязне­ние почвы яйцами геогельминтов, частое соприкоснове­ние человека с почвой, а также частое употребление в пищу сырых овощей еще больше затрудняют эту за­дачу. Надо полагать, что некоторый свет на роль тех или иных факторов могут пролить особенности течения эпи­демического процесса при аскаридозе и трихоцефалезе,
устанавливаемые путем тщательного применения мето­дики эпидемиологического обследования.
В доступной нам литературе мы не нашли прямых указаний на целесообразность деления факторов пере­дачи возбудителей кишечных инфекций в том смысле, как это указано выше. Однако высказывания, выража­ющие в общем мысль о промежуточной или конечной, важнейшей или второстепенной роли того или иного фак­тора, встречаются в современной эпидемиологической ли­тературе. Так, в «Частной эпидемиологии» Л. В. Грома- шевского и Г. М. Вайндраха в разделе о механизме пе­редачи брюшного тифа и паратифов указывается, что непосредственное фекальное загрязнение пищевого про­дукта имеет место лишь при использовании свежих фе­калий для подкормки вегетирующих овощей. «Во всех же остальных случаях преобладает инфицирование пи­щевого продукта посредством тех или иных первично зараженных факторов» (разрядка наша), к ко­торым авторы относят в первую очередь мух, грязные руки и частично воду. В разделе о механизме передачи дизентерии мухи и грязные руки определены как пред­варительные факторы передачи, а в раз­деле о механизме передачи амебной дизентерии эги же факторы названы первичными, в то время как пи­щевой продукт «играет в цепи передачи инфекции роль заключительного звена, осуществляющего вве­дение заразного материала в пищеварительный тракт». Почва в свою очередь определена в качестве «проме­жуточного передатчика» (разрядка везде
наша).
Как видно из приведенных примеров, роль одних и тех же факторов передачи определена различными тер­минами, однако мысль об их промежуточной или конеч­ной роли выступает весьма отчетливо, что лишний раз подчеркивает целесообразность предлагаемой система­тизации факторов передачи возбудителей кишечных ин­фекций. '
выводы
1. «Эстафетная» передача заразного начала во внеш­ней среде является характерной чертой механизма пере­дачи многих кишечных инфекций (брюшной тиф и пара- тифы, дизентерия, холера и др.). Заражение посредством
участия в механизме передачи лишь одного фактора является в этих случаях скорее исключением. Тем более несостоятельны утверждения о заражении этими инфек­циями путем «прямого контакта».
2. Все факторы передачи кишечных инфекций можно разделить на промежуточные и конечные.
Принадлежность того или иного фактора к промежу­точным или конечным определяется, с одной стороны, самой природой фактора, и, с другой стороны,— формой использования его человеком.
3. В свою очередь промежуточные и конечные факто­ры передачи могут быть разделены на важнейшие и вто­ростепенные.
4. Сочетанное действие важнейших промежуточных с важнейшими конечными факторами передачи опреде­ляет основные пути распространения инфекции.
5. Предлагаемое деление факторов передачи возбу­дителей кишечных инфекций облегчает понимание роли отдельных факторов в распространении той или иной кишечной инфекции и, следовательно, способствует ор­ганизации противоэпидемических мероприятий в очаге на более рациональной основе.