Вопрос о механизме передачи инфекции в эпидеми­ологии освещается крайне недостаточно, хотя в практи­ческой противоэпидемической деятельности при большин­стве инфекций он занимает одно из ведущих мест.
Исходя из этого, мы поставили перед собой задачу показать удельный вес мероприятий, направленных на механизм передачи в борьбе с заразными болезнями.
Можно считать твердо установленным, что исход­ным пунктом эпидемического процесса является источ­ник инфекции (зараженный организм человека или жи­вотного), при активном или пассивном участии которого осуществляется передача (механизм передачи) возбу­дителя другому организму и, наконец, происходит вос­приятие возбудителя инфекции чувствительным к ней организмом (восприимчивый организм). Последний пос­ле состоявшегося заражения сам становится исходным пунктом того же процесса, чем и поддерживается его непрерывность. .
Таким образом, устанавливаются три непосредствен­ные движущие силы, или факторы эпидемического про­цесса, без наличия которых эпидемический процесс раз­виваться и поддерживаться не может.
На эти три непосредственные движущие силы эпиде­мического процесса действуют социальный фактор и ряд природных процессов, то стимулируя, то подавляя их в качестве ведущих, движущих сил эпидемии, обуслов­ливающих все разнообразие ее проявления.
Механизм передачи в эпидемическом процессу являет­ся связующим фактором между обоими организмами — как заражающим, так и заражающимся, т. е. находится в непосредственной взаимной зависимости с патогенезом
18 286
инфекционной болезни, или, другими словами, нераз­рывно связан с локализацией возбудителя в организме.
Правильное, теоретически обоснованное понятие за­кономерности эпидемического процесса и его движущих сил, а также рациональная классифйкация инфекцион­ных болезней дали возможность правильно подойти к по­строению рациональных противоэпидемических меро­приятий. Последние могут быть эффективными лишь в том случае, если они направлены на одну или одновре­менно на несколько основных (непосредственных) дви­жущих сил эпидемического процесса (источник инфек­ции, механизм передачи и восприимчивость населения к данной инфекции).
Рассмотрим, какое место среди трех путей борьбы с заразными болезнями принадлежит воздействию на механизм передачи при четырех группах инфекций.
При группе кишечных инфекций противоэпидемиче­ские мероприятия строятся комплексно по всем трем пу­тям, однако, в связи с тем, что при важнейших инфекци­ях этой группы отсутствуют радикальные средства обез­зараживания' источника инфекции (больных и хрониче­ских заразоносителей брюшного тифа, паратифа и ди­зентерии), невозможно (на современном уровне знаний) создать поголовную невосприимчивость населения, то на первое место выдвигаются мероприятия, направленные на механизм передачи (мероприятия по предупреждению заражения). ^:
Мировой опыт последнего столетия показал, что до­стигнутое снижение в десятки раз заболеваемости ки­шечными инфекциями явилось результатом воздействия именно на механизм передачи инфекции.
Так как при этой группе инфекций перенос зараз­ного начала осуществляется различными факторами — вода, пищевые продукты, мухи, грязные руии и другие, то значительное большинство проводимых противоэпи­демических мероприятий осуществляется методом сани­тарии и гигиены. Здесь во всей своей полноте выступает правильная организация снабжения населения доброка­чественной питьевой водой. При централизованном во­доснабжении имеет большое значение выбор места для забора воды в наиболее защищенном от загрязнений месте, установление охранной зоны вокруг места забора воды, устройство сооружений для очистки воды, пода-
ваемой в сеть водопровода, и хлорирование ее. В на­шей стране рядом законов установлены правила и нор­мы, обеспечивающие население вполне доброкачествен­ной питьевой водой и исключающие возможность рас­пространения этим путем возбудителей кишечных ин­фекций. И только нарушение или несоблюдение этих правил может приводить к эпидемическому неблагопо­лучию в этой области.
При пользовании водой из колодцев, открытых водо­емов, ключей необходимо принимать все меры, обеспе­чивающие удовлетворительное качество воды (выбор места и оборудование, предупреждение загрязнения, в случае надобности обеззараживание воды кипячением, хлорированием или другими средствами.
Исключительную роль по разрыву механизма пере­дачи возбудителей кишечных инфекций играют меропри­ятия по очистке населенных мест, обеззараживание сточ­ных вод перед спуском их в водоемы общего пользова­ния, собирание и обезвреживание фекалий и рациональ­ное использование их для удобрения почвы под сельско­хозяйственные культуры. Последнее мероприятие играет особенно большую роль в предупреждении заражения геогельминтами. Исключительно большое место среди проводимых противоэпидемических мероприятий по воз­действию на механизм передачи в борьбе с кишечными инфекциями занимает борьба с мухами, значение кото­рой заключается в предупреждении сезонных подъемов кишечных инфекций.
Следующую группу мероприятий по предупреждению заражения кишечными инфекциями (воздействие на ме­ханизм передачи) представляют мероприятия, охватыва­ющие всю систему питания населения. Важнейшей ме­рой является недопущение заразоносителей на работу в пищевые предприятия, в учреждения общественного пи­тания и в торговлю пищевыми продуктами. Хотя фор­мально это мероприятие направлено на источник инфек­ции, однако сущность его, несомненно, заключается в недопущении осуществления механизма передачи возбу­дителей кишечных инфекций через пищевые продукты.
Соблюдение правил транспортировки и хранения пи­щевых продуктов; правильная кулинарная обработка, от­пуск готовых блюд, кипячение и пастеризация молока, защита продуктов от доступа мух и другие мероприятия
275
этой группы служат той же цели. Правильно поставлен­ное боенское дело в результате недопущения передачи возбудителей ряда заразных болезней через мясо убой­ных животных фактически приводит,к полному исчезно­вению случаев заражения трихинеллезом, коровьим и свиным солитерами, кишечной формой сибирской язвы и т. п. среди групп населения, использующих для своего питания мясо исключительно боенской обработки.
Классическим примером, где наше воздействие на механизм передачи является единственной реальной ме­рой, может служить ботулизм. Явление носительства бацилл ботулизма здоровыми животными и людьми в кишечнике имеет своим следствием широкое обсеменение почвы спорами этого микроба, что делает нереальной борьбу с этой инфекцией путем обезвреживания источ­ника инфекции при современном уровне знаний. Равным образом, в силу понятных причин, нереальной предста­вилась бы профилактика ботулизма, основанная на ме­тоде активной иммунизации населения против этой ин­фекции. Поэтому вся борьба с ботулизмом переносится на борьбу с передачей этой инфекции (токсикоинфекции) через пищевые продукты. Консервы мясные, рыбные и овощные должны проходить стерилизацию, обеспечиваю­щую полную стерильность продукта, рассолы для кон­сервации должны содержать не менее 10% поваренной соли, маринады — не менее 2% уксусной или лимонной кислоты. Этими приемами предупреждается развитие ба­цилл ботулизма в консервируемом пищевом продукте, если бы они туда попали, а мерами гигиенической охра­ны пищевого сырья от загрязнения предупреждается их попадание в пищевой продукт.
При токсикоинфекциях сальмонеллезной природы противоэпидемические мероприятия, направленные на механизм передачи, также являются основными. Носи- тельство возбудителей группы сальмонелл животными в природе очень распространено, и борьба с токсикоин- фекциями путем обеззараживания источника инфекции является ограниченной, если не считать термическую об­работку мяса при вынужденном убое животного. К мерам, предупреждающим передачу возбудителей токсикоин- фекций с пищевыми продуктами, относятся обеспечение квалифицированного ветеринарно-санитарного надзора за боенским делом и соблюдение санитарно-гигиениче­
ского режима в процессе транспортировки, хранения и кулинарной обработки мяса и других пищевых продук­тов. При этом существенная роль принадлежит доста­точной термической их обработке и своевременной раз­даче приготовленной пищи.
Нельзя не упомянуть о мероприятиях, направленных на механизм передачи такой инфекции как бруцеллез Л. В. Громашевский считает алиментарный путь зара­жения бруцеллезом (молоко и молочные продукты, по­лученные от больных животных) настолько преобладаю­щим, что относит эту инфекцию в группу кишечных инфекций. По данным Удинцева (1942), 70% больных бруцеллезом заразились алиментарным путем.
Правда, не все авторы придерживаются такого мне­ния. Так, например, по данным Перетокиной, 82% де­тей от одного года до пяти лет заразились бруцеллезом «контактным способом», и лишь 18% — «алиментарно­контактным». Случаев чисто алиментарного способа за­ражения Перетокина вообще не признает. Трудно себе представить, как могли заразиться бруцеллезом дети от одного года до пяти лет путем «контакта» и какой «кон­такт» они имели с больными животными? Поэтому с удовлетворением приходится отметить, что такое пред­ставление о механизме передачи бруцеллезной инфек­ции идет вразрез с установившейся системой борьбы с бруцеллезом.
При борьбе с бруцеллезом применяются и воздей­ствие на источник инфекции путем оздоровления бруцел­лезного стада, и активная иммунизация лиц, занятых уходом за больными животными.Но наряду с этим при борьбе с бруцеллезом учитывают при его профессио­нальной форме недопущение механизма передачи инфек­ции, а при алиментарной форме заражения борьба цели­ком строится на этом принципе, будучи направлена на предупреждение заражения через молоко и молочные продукты. Так, молоко, полученное от животных из не­благополучных хозяйств, должно пастеризоваться или лучше кипятиться и только после этого допускаться к употреблению или использованию для приготовления молочных продуктов.
Разрыв механизма передачи в борьбе с гельмин- тозами также занимает одно из видных мест. При этом проводимые мероприятия должны варьировать в зави­
симости от жизненного цикла гельминта, его проме­жуточного хозяина и других особенностей паразита, а также характера реакции на его воздействие со стороны человеческого организма.
Для предупреждения фасциолеза 'необходимо избе­гать питья недоброкачественной воды и уничтожать мол­люсков — промежуточных хозяев фасциолы.
При шистозомозе, чтобы избежать заражения, приме­няется запрещение купания в зараженных водоемах, а также охрана водоемов от загрязнения выделениями больных животных и людей. Одним из самых эффектив­ных приемов перерыва механизма передачи оказалось истребление в водоемах моллюсков — промежуточных хозяев шистозом.
При дифилоботриозе — охрана водоемов от фекаль­ного загрязнения. Рыба из неблагополучных водоемов должна употребляться в пищу только после достаточной термической обработки.
О мерах предупреждения заражения людей тениидо- зами свиным и коровьим, а также трихинеллезом было сказано выше. Здесь следует лишь добавить, что куль­турное содержание животных также нарушает механизм передачи инфекции, предохраняя промежуточного хозяи­на от заражения.
При эхинококкозе культурное содержание служебных собак (охотничьих, военнослужебных, сторожевых и до­машних), предупреждение заражения их через брако­ванные продукты убоя (термическая обработка), ветери­нарно-санитарный надзор за содержанием скота, преду­преждающий заражение скота от собак, а также соот­ветствующие формы общения людей с собакой — все эти меры направлены на разрыв механизма передачи возбудителя этой тяжелой для человека зоонозной болезни.
При аскаридозе, трихоцефалезе и анкилостомозе упо­рядочение сбора, удаления и обеззараживания человече­ских фекалий и рационализация применения их для удобрения почвы, как меры, нарушающие механизм пе­редачи возбудителей, являются решающим компонентом в борьбе с геогельминтами, дополняемым мероприятия­ми по дегельминтизации, т. е. по обезвреживанию источ­ника инфекции. .
В ряду мероприятий по разрыву механизма переда­чи при группе кишечных инфекций большое место зани­мает дезинфекция.
Текущая дезинфекция у постели больного для обезза­раживания кала, мочи, постельного и нательного белья, посуды, поверхности тела больного при брюшном тифе, паратифах, дизентерии, холере и других инфекциях; про­филактическая дезинфекция в форме обеззараживания питьевой воды, сточных вод, уборных, мусорных ящиков, помойных ям, ровиков в походных условиях и т. п.; за­ключительная дезинфекция после госпитализации боль­ного, — все эти известные и широко распространенные меры преследуют ту же цель разрыва механизма пере­дачи инфекции.
Что касается воздействия на механизм передачи при инфекциях дыхательных путей, то при исключительной легкости передачи этих инфекций через воздух проведе­ние широкой борьбы путем устранения этого механизма передачи является весьма трудным. Защитить здорового человека от заражения через воздух возможно только при помощи респиратора, применение которого по понят­ным причинам не может найти массового распростране­ния, но целиком себя оправдало в предупреждении от профессионального заражения лиц медицинского персо­нала при уходе за больными легочной чумой.
Ввиду малой устойчивости большинства возбудителей этой группы инфекций во внешней среде заключительная химическая дезинфекция оказывается излишним прие­мом и не применяется при таких инфекциях как корь, ветрянка, краснуха, свинка, грипп, коклюш, скарлатина и другие. Дезинфекция химическими дезинфицирующи­ми веществами применяется лишь при таких инфекциях как туберкулез, легочная чума, дифтерия, при которых возбудители обладают большей способностью к пережи­ванию во внешней среде. Вместе с тем при всех инфек­циях этой группы воздействие на механизм передачи в процессе изоляции и госпитализации больных, а также в целях предупреждения внутрибольничного распростра­нения инфекции применяется в форме особенно строгие приемов изоляции. Индивидуальная изоляция, помеще­ние больных в полубоксы, боксы, завешивание просты­ней кровати, ультрафиолетовое облучение, а также при­менение при уходе за больными респиратора — все это технические приемы, развитие которых было вызвано именно «капельным» механизмом передачи инфекции и которые при инфекционных болезнях с другими меха­низмами передачи, как правило, оказываются излиш­ними.
При всем этом механизм передачи инфекции, свой­ственный болезням этой группы (инфекции дыхательных путей), остается настолько активным, что в борьбе с этими инфекциями путь борьбы с механизмом передачи не является ведущим и при современном уровне знаний и форм борьбы уступает первое место другим путям — воздействию на источник инфекции и особенно меропри­ятиям по повышению невосприимчивости окружающих (активная и пассивная иммунизация). Отсюда вытекает особая актуальность изыскания более совершенных ме­тодов иммунизации (в первую очередь—активной) про­тив тех инфекционных болезней дыхательных путей, про­тив которых вполне совершенные препараты еще отсут­ствуют. Самая же борьба по пути недопущения механиз­ма передачи для того, чтобы быть эффективной, должна строиться на основах, принципиально отличных от той техники, которая оказывается удовлетворительной в борьбе с кишечными инфекциями. Здесь необходимо, с одной стороны, резкое количественное и качественное расширение методов физического преграждения (респи­ратор, боксы, ультрафиолетовое облучение, другие фор­мы применения лучистой энергии и т. п.) путей распро­странения заразы через воздух и, с другой стороны, раз­работка методов текущей дезинфекции воздуха в при­сутствии больного человека химическими веществами, сильно действующими на возбудителя, но совершенно безвредными для человека.
Из сказанного можно сделать вывод, что механизм передачи, по существу, является фактором, определяю­щим не только основные эпидемиологические особенно­сти инфекционных болезней, но и рациональные прин­ципы построения системы борьбы с ними.
Исключительно большое место занимают противоэпи­демические мероприятия, направленные на механизм передачи, при группе кровяных инфекций, при которых единственным фактором передачи инфекции является специфический переносчик (членистоногое).- От умения и возможности воздействовать на переносчика зависит и эффективность этого пути борьбы с заразной болез­
нью. Совершенно специфическую меру представляет обезвшивливание (дезинсекция, санитарная обработка) больного сыпным или возвратным тифом, а также лиц, которые находились в окружении больного. Полное обез­вшивливание больного исключает практическую возмож­ность последующих заражений от него. Борьба с быто­вой вшивостью является исключительно важной мерой по профилактике паразитарных тифов. Напротив, при клещевых риккетсиозах и спирохетозах, а также и при клещевом (весенне-летнем) энцефалите уничтожить за­раженных клещей в окружающей природе представляет­ся возможным лишь в очень ограниченном размере. Поэтому при этих инфекциях основные противоэпидеми­ческие мероприятия должны быть направлены по другим путям борьбы, в частности, здесь могут быть вполне оправданы меры по созданию невосприимчивости насе­ления. Борьба же по линии недопущения механизма пе­редачи вынуждена в подобных случаях ориентироваться преимущественно на меры по недопущению нападения (укуса) клещей.
В борьбе с малярией уничтожение комара — пере­носчика малярии — как в окрыленной стадии, так и в личиночной, дает несомненный эффект. Труднее реали­зуется этот путь борьбы применительно к японскому (осеннему, комариному) энцефалиту ввиду того, что эта зоонозная инфекция распространена нередко в местно­стях, слабо обжитых человеком.
Противоэпидемические мероприятия, направленные на уничтожение переносчиков (разрушение механизма передачи), имеют также значение при таких инфекциях как паппатачи, лейшманиоз, желтая лихорадка, денге И т. д.
При чуме противоэпидемические мероприятия, на­правленные на разрушение механизма передачи, имеют также важное значение. О ношении респиратора при уходе за чумными больными говорилось выше. Ношение специальных защитных противочумных костюмов, унич­тожение эктопаразитов — блох и других переносчиков, составляют существенные элементы противочумной борьбы.
При туляремии противоэпидемические мероприятия проводятся в зависимости от типа эпидемии. Но борьба путем недопущения механизма заражения всегда зани-
мает существенное место в системе борьбы с этой ин­фекцией. Так, в целях предупреждения промысловых эпидемий путем недопущения механизма заражения про­водятся следующие мероприятия: санитарно-просвети­тельная работа среди охотников, снабжение охотников защитными костюмами (резиновые перчатки, сапоги), при наличии эпизоотии среди грызунов — запрещение охоты на них. При «обмолотных» эпидемиях — своевре­менная уборка хлебов, недопущение грызунов в скирды. Работающие на обмолоте хлеба снабжаются доброкаче­ственной водой для питья, резиновыми перчатками, рес­пираторами. Для предупреждения заболеваний туляре­мией, вызываемых укусами летающих насекомых, следу­ет принимать меры против укуса насекомых. Для преду­преждения водных эпидемий необходимо ограждать источники водоснабжения от возможного загрязнения, а при загрязнении — обеззараживать воду.
При группе инфекций наружных покровов, как и при кишечных, также действуют множественные факторы пе­редачи. Важнейшими из них являются предметы оби­хода окружающей человека бытовой и производствен­ной обстановки.
Поэтому, конечно, воздействие на механизм переда­чи — разрушение его или разрыв, имеет очень большое значение в борьбе с этими инфекциями.
Так, для предупреждения кожной формы сибирской язвы применяется обезвреживание животного сырья, ко­жи, шерсти.
При сапе находит применение ношение защитной одежды и перчаток персоналом, ухаживающим за подо­зрительным животным. Против заражения кожным лейшманиозом проводятся мероприятия по борьбе с пе­реносчиком и предохранение от укусов (засетчивание окон, пользование пологами, сетками и т. д.). Больным показано ношение повязки, покрывающей язву.
Противоэпидемические мероприятия, предусматрива­ющие разрыв механизма передачи при таких инфекциях как чесотка, грибковые заболевания, трахома, должны быть направлены преимущественно в сторону урегули­рования индивидуального пользования предметами оби­хода (полотенце, постельные принадлежности, предметы туалета, посуда, игрушки и т. п.). При переходе этих предметов из одних рук в другие показана их дезинфек­ция (дезинфекция платья, игрушек, стирка белья с кипя­чением, кипячение посуды). Разрыв механизма передачи инфекции при венерических болезнях (гонорее, сифили­се) предусматривается при осуществлении таких меро­приятий, как профилактика бленореи новорожденных по Креде или приемы, практикуемые ночными профилак­ториями. Своеобразие этих приемов является прямым следствием своеобразия того механизма передачи (пря­мой, или непосредственный контакт в истинном значении этого слова), который осуществляется при заражении венерическими болезнями.
Итак, рассмотренный нами материал с убедитель­ностью показывает большое значение учения о механиз­ме передачи в эпидемиологии, позволяющее использо­вать это понятие для рациональной классификации ин­фекционных болезней, а также для рационального по­строения системы противоэпидемической борьбы.
Дальнейшее углубленное изучение механизма пере­дачи заразных болезней еще более обогатит нашу про­тивоэпидемическую практику.
ВЫВОДЫ
1. Механизм передачи возбудителя представляет со­бой важное понятие в эпидемиологии, при участии кото­рого решаются такие важнейшие вопросы, как выявление закономерностей эпидемического процесса, классифика­ция инфекционных болезней, пути борьбы с заразными болезнями.
2. Методы борьбы с заразными болезнями, направ­ленные на разрыв механизма передачи, занимают важ­ное место в общей системе борьбы, причем в зависимо­сти от особенностей механизма передачи при различных группах инфекционных- болезней и при отдельных бо­лезнях меры борьбы с ними также должны быть специ­ализированы.
3. В группе кишечных инфекций меры, направленные на разрыв механизма передачи, играют ведущую роль в комплексе противоэпидемических мероприятий, диффе­ренцируясь дальше по характеру тех болезней, которые входят в эту группу. Таковы санитарно-коммунальные мероприятия в отношении основных кишечных инфекций человека, меры в области пищевой гигиены применитель-
но к пищевым токсикоинфекциям, рациональное исполь­зование отбросов и защита почвы от фекального за­грязнения против «геогельминтов», культура боенского дела против «зоогельминтов», дезинфекционные и дез­инсекционные меры и т. д. '
4. Исключительная активность капельного механиз­ма передачи возбудителей инфекций дыхательных путей крайне ограничивает практическую возможность воздей­ствия на этот механизм передачи, в результате чего:
а) эти меры преимущественно применяются в практике предупреждения внутрибольничной инфекции, причем
б) в общей системе борьбы с инфекциями этой группы борьба с механизмом передачи уступает первое место другим путям борьбы, особенно активной иммунизации, где только это возможно по наличию соответствующих препаратов.
5. В группе кровяных инфекций разрыв механизма передачи сводится к борьбе с переносчиком, что являет­ся при ее осуществимости высоко эффективной мерой.
6. В группе инфекций наружных покровов, заражение которыми происходит преимущественно через предметы бытовой обстановки, борьба с механизмом передачи наиболее эффективно осуществляется путем упорядоче­ния процессов бытового уклада и индивидуального поль­зования предметами обихода. В отношении подгруппы раневых инфекцир решающее значение приобретает со­блюдение асептики в госпитальной практике.