Особое место в лечении аллергологических больных, и прежде всего страдающих поллинозом, занимает специфическая иммунотерапия (СИТ). Цель ее — добиться снижения специфической чувствительности конкретного больного к конкретному причинному аллергену (или аллергенам), т. е. индуцировать у больного специфическую гипосенсибилизацию. Это достигается введением больному (например, с поллинозом) причинного аллергена (аллергенов), начиная с малых доз с постепенным их повышением. В случае положительного эффекта больной становится невосприимчивым к воздействию этих аллергенов, и такая невосприимчивость может длиться 3—5 лет и более.
Работа по созданию первой пыльцевой вакцины была начата в 1907 г. русским ученым А. М. Безредкой.
В практической аллергологии иммунотерапия аллергенами была впервые использована в 1911 г. В России развитие методов гипосенсибилизации связано с именем академика А. Д. Адо и его школой.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует вместо терминов: специфическая гипосенсибилизация, специфическая иммунотерапия, аллергенспецифическая иммунотерапия использовать для названия метода иммунотерапии аллергических заболеваний следующие дефиниции: иммунотерапия аллергенами, специфическая вакцинация аллергии, специфическая аллерговакцинация, аллергенные вакцины или терапевтические вакцины для аллергических заболеваний (январь 1997г. — WHO Position paper in Allergen Immunotherapy: Therapeutic vaccines for allergic diseases).
Аллергенные вакцины (терапевтические вакцины для аллергических заболеваний) представляют собой очищенные водно-солевые экстракты аллергенов или выделенные из них отдельные аллергенные компоненты. В соответствии с требованиями Комитета по стандартизации аллергенов при Международном союзе иммунологических обществ, терапевтические вакцины для аллергических заболеваний стандартизуются по своей биологической активности (международные единицы — ME). С целью контроля качества аллергенов для лечения используются международные эталоны или внутренние референс-препараты. Стандартизация аллергенной активности основана на тестах in vitro, определяющих IgE ответ, и на тестах in vivo — кожных пробах с учетом гистаминового эквивалента.
Для дозирования лечебных доз применяют единицы NOON (объем антигена, который экстрагируют из 1 мкг пыльцы), общего (TNU) или белкового азота (PNU); 1 PNU равна 0,00001мг белкового азота в 1 мл. Примерная эквивалентность 1 PNU = 2,6 TNU = 2 ед. NOON. В последние годы с целью усиления иммуногенных свойств вакцин для лечения аллергических заболеваний используют аллергены, подвергшиеся различным модифицирующим воздействиям.
Механизмы СИТ весьма сложны и в настоящее время усиленно изучаются. Показано, что под влиянием СИТ в организме происходят следующие изменения:

1. Повышение содержания аллергенспецифических блокирующих IgGl и IgG4-aHTHTeB;
2. Снижение в сыворотке крови уровня аллергенспецифических IgE- антител, наблюдающееся в течение нескольких лет;
3. Уменьшение высвобождения гистамина из тканевых базофилов;
4. Повышение активности супрессорных клеток;
5. Снижение концентрации моноцитарных факторов, способствующих высвобождению гистамина;
6. Увеличение содержания клеток, продуцирующих ИЛ-12;
7. Усиление функции Т-лимфоцитов-хелперов 1-го типа (по продукции ИЛ-2 и гамма-ИНФ);
8. Снижение функции Т-лимфоцитов-хелперов 2-го типа (по продукции ИЛ-4, ИЛ-5).

СИТ действует практически на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса, оказывает тормозящее действие на клеточный и медиаторный компоненты аллергического воспаления, тормозит раннюю и позднюю фазу IgE-опосредованной аллергии. Возникающие при СИТ изменения, в том числе угнетение признаков аллергического воспаления, сохраняются на протяжении длительного времени. Преимущества СИТ обусловлены терапевтическим действием, которое распространяется на все этапы аллергического ответа; такая широта отсутствует у известных фармакологических препаратов.
Способы применения СИТ. Осуществляется СИТ препаратами аллергенов только в аллергологических кабинетах под наблюдением врача-аллерголога.
В зависимости от способа введения .аллергена различают подкожный, внутрикожный, аппликационный метод и метод кожных квадратов; оральную, сублингвальную, интраназальную, коньюнктивальную, ингаляционную СИТ.
В зависимости от продолжительности курсов — круглогодичную, предсезонную и сезонную СИТ.
Выбор метода (предсезонная, сезонная, круглогодичная) определяется этиологией аллергического заболевания. Круглогодичную СИТ проводят при бытовой аллергии. Инъекцию бытового аллергена делают обычно 2 раза в неделю до достижения оптимальной дозы, а затем переходят на поддерживающую терапию, при которой эту дозу аллергена вводят 1 раз в 10—14 дней в течение 3—5 лет.
Предсезонную СИТ используют преимущественно при поллинозах и всегда при аллергических реакциях на укусы насекомых. Круглогодичное введение пыльцевых аллергенов (с уменьшением дозы вводимого аллергена в период поллинации) дает более выраженный клинический эффект.
Для каждого больного после тщательной аллергодиагностики подбирается индивидуальная схема лечения. Классический метод заключается в подкожном введении вне периода обострения аллергена серийного производства, содержащего в 1мл 10 000—20 000 PNU. Начальная доза подбирается путем аллергометрического титрования. Аллерген в разведении с 10~6 до 10~4 вводится в дозе 0,1—0,2—0,4— 0,8 мл ежедневно или через день. Затем следуют разведения 10~3 и 10~' в дозе 0,1—0,2—0,3—0,4—0,5—0,6—0,7—0,8—0,9 мл с интервалами 7— 10 дней с последующим введением поддерживающей дозы (как правило, она составляет ЮМ—1500ед.).
Существуют методы ускоренной СИТ, например:

1. краткосрочная иммунотерапия;
2. ускоренная СИТ с подкожным введением аллергена 2—3 раза в день;
3. молниеносный метод — введение всей дозы аллергена в течение 3 дней подкожно через 3 ч (равные дозы) с адреналином;
4. шок-метод — введение курсовой дозы аллергена в течение суток подкожно через 2 ч (равные дозы с адреналином).

Последние два метода в Украине не применяются; проводятся только в стационаре.
Для уменьшения антигенной нагрузки на период СИТ рекомендуются мероприятия, направленные на элиминацию аллергена (очистка воздуха), исключение неспецифических раздражителей (курение активное и пассивное, раздражающие запахи и т. п.).
СИТ можно сочетать с базисной и симптоматической терапией аллергических заболеваний (антигистаминные препараты, кромоглика- та натрия, ингаляционные гликокортикоиды, бета2-агонисты, холи- нолитики, метилксантины).
Лица, получающие СИТ, могут быть вакцинированы по эпидемиологическим показаниям АДС-М, АДС препаратами, противополиомиелитной вакциной через 2—4 недели после очередной дозы аллергена с последующим продолжением СИТ через 4—5 недель после вакцинации в дозе, предшествующей профилактической прививке; кожные аллергические пробы могут быть поставлены за 10—15 дней до или через 1,5—2 месяца после введения вакцинных противоинфекционных препаратов.
Показания:

1. невозможность прекращения контакта больного с аллергеном;
2. четкое подтверждение роли аллергена (пыльца растений, бытовые аллергены, клещи домашней пыли, яд перепончатокрылых, грибы, бактерии);
3. подтверждение IgE-зависимого механизма сенсибилизации;
4. ограниченный спектр причинно-значимых аллергенов (не более 3);
5. возраст от 5 до 50 лет;
6. СИТ проводится при поллинозе, атопической форме бронхиальной астмы, аллергическом рините, конъюнктивите, инсектной аллергии в фазе ремиссии.

При лекарственной аллергии СИТ назначается крайне редко, в тех случаях, когда препарат жизненно необходим больному (например, инсулин при сахарном диабете). При пищевой аллергии — если исключение пищевого аллергена ведет к тяжелым последствиям (например, молоко у детей). При эпидермальной аллергии СИТ показана в тех случаях, когда исключение контакта с животным связано с изменением профессии (зоотехники, ветеринары, лаборанты и т. п.) или тяжелой психологической травмой при расставании с животным.
Ограничениями применения СИТ являются:

1. низкая индивидуальная мотивация пациента;
2. большая продолжительность аллергического заболевания (после 6 месяцев непрерывного обострения и 2 сезонов пыльцевой аллергии эффективность СИТ снижается);
3. возраст старше 50 лет;
4. значительные нарушения функций внешнего дыхания (показатели ниже 70% от должных величин);
5. клинические проявления в виде хронической крапивницы, атопического дерматита;              .
6. сенсибилизация к пищевым, лекарственным, химическим аллергенам;
7. одновременное использование в курсе СИТ 4 аллергенов и более. Длительность лечения и большое число инъекций ограничивают свободу перемещения пациента в период лечения.

Противопоказания:
1) обострение основного аллергического заболевания;

2. наличие выраженных осложнений основного аллергического процесса (эмфизема легких, пневмосклероз);              .
3. легочное сердце с явлениями хронической недостаточности функции внешнего дыхания и кровообращения;
4. беременность;
5. опухоли;
6. хронические инфекции в стадии обострения (туберкулез, бруцеллез, сифилис и др.);
7. тяжелые заболевания внутренних органов, нервной и эндокринной систем с нарушением их функций (например, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, панкреатит, гепатит, цирроз печени, гло- мерулонефрит, декомпенсированный сахарный диабет, облитерирующий эндартериит, рассеянный склероз);
8. психические заболевания в фазе обострения, острые инфекционные заболевания, болезни крови.

Осложнения. Различают местные и общие побочные реакции.
Общие побочные реакции обычно связаны с нарушением правил проведения СИТ: превышением дозы вводимого АГ, проведением лечения необученным персоналом, неправильной техникой введения АГ, попаданием АГ непосредственно в сосуд, введение аллерговакцинации на фоне недиагностированной интеркуррентной инфекции, отсутствием контроля за жизненно важными показателями перед вакцинацией (артериальное давление, пульс, фоновый уровень пика экспираторного потока).
Общие побочные реакции могут быть конституциональными и системными.
Системная реакция развивается через 10—40 мин после инъекции аллергена и проявляется симптомами различной степени тяжести — от умеренно выраженных кашля, чихания, головной _ боли, крапивницы, отека лица до синдромной реакции со стороны шоковых органов — конъюнктивита, ринита, приступа бронхиальной астмы. Частота общих реакций колеблется от 0,1 до 21%.
Конституциональная реакция может проявляться анафилактическим шоком.
Летальные случаи при правильном проведении СИТ являются казуистикой. Однако в Великобритании, где СИТ проводили врачи общей практики, а не аллергологи, с 1957 по 1986 гг. описано 26 летальных исходов вследствие СИТ. Наступление летальных исходов связано с несвоевременным началом антианафилактических мероприятий, отсутствием противошоковых средств.
Местные побочные реакции выражаются образованием на месте инъекции отека, иногда обширного, безболезненного, с явлениями легкого зуда и гиперемии. Опасности для пациента не представляют, проходят под действием антигистаминных препаратов и/или локальных глюкокортикостероидов в течение нескольких часов. Частота возникновения — 25—35% (А. Д. Адо).
Необходима тщательная регистрация местных реакций для принятия решения о повторении дозы вводимого аллергена до исчезновения местной реакции.
Профилактика осложнений СИТ предусматривает:

1. Развитие и обеспечение хорошего взаимопонимания и сотрудничества между врачом и пациентом;
2. Получение информированного согласия пациента на СИТ с соблюдением рационального образа жизни (отказ от употребления алкоголя, соблюдение гипоаллергенной диеты, режим труда и отдыха);
3. Использование высокоочищенных стандартизированных и стабилизированных аллергенов без примесей балластных веществ;
4. Постепенное увеличение дозы аллергена, повторение предыдущей дозы или снижение ее в случае появления сильной местной реакции (диаметр гиперемии более 25 мм);
5. Уменьшение дозы на одну ступень при использовании свежеприготовленных разведений;
6. Предупреждение внутримышечных и внутривенных инъекций (после введения иглы под кожу потянуть поршень шприца на себя, при появлении в шприце крови — вынуть иглу и сделать инъекцию в другую точку);
7. Пребывание под наблюдением врача после инъекций не менее 20 мин (опасные для жизни тяжелые реакции развиваются, как правило, в указанном интервале времени);
8. Перед каждой инъекцией контролировать фамилию больного, соответствие аллергена и вводимой дозы.

Использовать для СИТ следует стерильный градуированный туберкулиновый шприц.              .
Предвестниками генерализованной реакции при СИТ являются чихание, кашель, чувство стеснения в груди, генерализованная гиперемия, ощущение покалывания и зуда на коже.
Каждое лечебное учреждение, где проводится СИТ, должно иметь набор противошоковых средств.
Неотложная помощь при побочных реакциях:

1. Наложить жгут выше места инъекции (через 15 мин жгут ослабить);
2. Ввести в место введения аллергена 0,2 мл адреналина в разведении 1:1000 (0,01 мл/кг массы тела для детей);
3. Дать пациенту двойную дозу . антигистаминного препарата;
4. Можно ввести под кожу другой руки 0,3мл адреналина в разведении 1:1000 (0,01 мл/кг массы тела для детей);
5. В случае проявлений анафилактического шока начинают вводить солевые растворы, при этом пациент должен лежать горизонтально так, чтобы его голова находилась ниже ног. Адреналин в разведении 1:100000 вводят медленно (5—10 мкг/мин). Следят за артериальным давлением, общим состоянием. Если введение жидкости с адреналином не приводит к нормализации АД, начинают осторожное введение вазопрессорных препаратов, затем вводят антигистаминные средства (например дифенгидрамин —димедрол, клемастин-тавегил — 2 мг (2 мл) и глюкокортикоиды — целестон, солу-медрол, метипред и др. в дозе эквивалентной 60—90 мг преднизолона);
6. При наличии бронхоспазма — ввести внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина или теофиллин.

Больным, перенесшим тяжелые побочные реакции, следует оставаться под наблюдением в стационаре в течение 24 ч после нормализации состояния (более подробно об анафилактическом шоке см. специальную главу).
После любой генерализованной реакции новая доза аллергена должна быть снижена до 1/3 — 1/4 предшествующей дозы, а последующее увеличение дозы должно идти с интервалом 0,03—0,05 мл.
Эффективность СИТ может быть весьма вариабельной в зависимости от:

1. вида сенсибилизации, вида и качества вводимых препаратов;
2. числа вводимых аллергенов;
3. способа введения аллергенов;
4. количества курсов лечения, их продолжительности;
5. возраста пациента, индивидуальных особенностей;
6. нозологической формы атопического заболевания.

Наибольшая эффективность достигается при проведении СИТ ядами насекомых в случае сенсибилизации к ужалению перепончатокрылыми (до 95% отличных и хороших результатов); при пыльцевой аллергии (90—80%), бытовой — (80—70%) и обусловленный микозами — (60—70%).
Эффективность СИТ может повышаться при использовании модифицированных аллергенов-аллергоидов.
На эффективность СИТ оказывает влияние число вводимых лечебных аллергенов. Наиболее высокий средний балл — 4,2 (отличный результат — 5 баллов, хороший — 4, удовлетворительный — 3, без эффекта — 2 балла) наблюдался у пациентов, которым вводился 1 аллерген, более низкий — 3,79 — когда пациенту вводилось одновременно более 5 аллергенов.
Из всех способов введения аллергенов (парентеральный, энтеральный, интраназальный, ингаляционный) преимущества имеет инъекционный способ подкожного введения АГ.
Наилучшие результаты СИТ наблюдаются как правило при достижении оптимальной суммарной концентрации антигена после трех курсов СИТ. Круглогодичное введение аллергена более эффективно, чем периодические курсы даже при сезонных формах атопии.
После завершения эффективных курсов СИТ сохраняется длительная ремиссия. Ретроспективный анализ показывает, что у почти 75% больных бронхиальной астмой с результативной СИТ не наблюдается симптомов заболевания более 20 лет, не происходит расширения спектра непереносимых аллергенов; не наблюдается трансформации легких клинических проявлений в более тяжелые (например, аллергического ринита в бронхиальную астму), уменьшается потребность в противоаллергических лекарственных препаратах, сохраняется достаточно полноценная физическая и социальная активность пациента.