Патогенез. Основную роль в патогенезе крапивницы и ангионевротического отека играют медиаторы, выделяющиеся при дегрануляции тканевых базофилов (тучных клеток) и базофилов крови. Под их влиянием наступает расширение сосудов, вазодилятация, повышается сосудистая проницаемость и развивается зуд.
Описано огромное количество причин, способных вызвать дегрануляцию тканевых базофилов (рис. 44). Что же касается механизмов, с помощью которых реализуется дегрануляция тканевых базофилов под влиянием этих причин, то они не всегда понятны. Наиболее изучен механизм IgE-опосредованной дегрануляции тканевых базофилов. В этом случае попавший в организм аллерген связывается со специфическим IgE, имеющимся на поверхности тканевых базофилов, и запускает механизм дегрануляции (подробней о механизмах аллергических реакций I типа см. главу "Аллергия").
Развившиеся в таких случаях крапивница/ангионевротический отек называют истинно аллергическими. В основе истинно аллергических крапивницы и ангионевротического отека могут лежать аллергические реакции не только I типа, но и II, III и IV типов согласно классификации Джелла и Кумбса.
Что касается остальных факторов, под влиянием которых наступает дегрануляция (см. рис. 44), то все они либо действуют прямо на тканевые базофилы (так называемые либераторы гистамина), либо предварительно активируют комплемент или калликреин-кининовую систему. Крапивница и ангионевротический отек, развивающиеся в

таких случаях, получили название псевдоаллергических (некоторые возможные механизмы развития псевдоаллергических реакций приведены в главе "Лекарственная аллергия").
По мнению В. И. Пыцкого и соавт. (1999), принципиально существует всего две патогенетические формы крапивницы и ¦ ангионевротического отека:

1. аллергическая (имеющая иммунологический механизм образования медиаторов);.              -
2. псевдоаллергическая (с действием тех же медиаторов, но без участия иммунологического механизма).

Следует отметить, что в западной англоязычной литературе реже встречается термин "псевдоаллергическая реакция" в его клиническом приложении, например "псевдоаллергическая крапивница", "псевдоаллергическая лекарственная реакция" и т. д. Возможно это связано с тем, что в любом случае, будь то истинно аллергическая или псевдоаллергическая реакция, с точки зрения механизмов, приводящих к дегрануляции тканевых базофилов, конечные медиаторы, индуцирующие патофизиологические проявления, будут одинаковыми. В принципе, это обусловливает и одинаковые клинические проявления крапивницы
и ангионевротического отека (аллергических и псевдоаллергических). Вместе с тем, по нашему мнению, с точки зрения лечебных мероприятий чрезвычайно важно учитывать патогенетическую форму заболевания, в частности, крапивницы и ангионевротического отека, так как у большинства больных псевдоаллергической формой крапивницы выявляются нарушения функции гепатобилиарной системы в изолированном виде или в сочетании с заболеваниями органов пищеварения (В. И. Пыцкий и соавт., 1999). Это обстоятельство должно быть учтено при разработке плана лечения конкретного больного. На этом же основании указанные авторы разработали свою классификацию форм и клинико-патогенетических вариантов крапивницы.

1. Аллергическая крапивница:

1. Без сопутствующих заболеваний органов пищеварения;
2. С сопутствующим заболеванием органов пищеварения.

2. Псевдоаллергическая крапивница:

1. Обусловленная ранее перенесенными гепатотоксическими воздействиями (инфекции — гепатит А и В, малярия, брюшной тиф, дизентерия, сепсис и др.);
2. Связанная с повышенной чувствительностью к ненаркотическим анальгетикам (производное салициловой кислоты, пиразолона; нестероидные противовоспалительные препараты), тартразину;
3. Обусловленная паразитарными заболеваниями.

Другие существующие классификации крапивницы основаны, главным образом, на этиологическом принципе, например, классификация S. Fineman (1984).

1. Иммунологическая крапивница (тип I, тип II, тип III).
2. Анафилактоидная крапивница: а) врожденный ангионевротический отек; б) повышенная чувствительность к гистамину.
3. Физическая крапивница: а) дерматография; б) холодовая; в) тепловая; г) . вибрационная; д) холинергическая; е) солнечная; ж) от механического сдавления; з) аквагенная.
4. Смешанная форма: а) папулезная крапивница; б) пигментная крапивница; в) мастоцитоз системный; г) проявление инфекционных заболеваний; д) проявление системных болезней соединительной ткани, некоторых опухолей, эндокринных нарушений; е) идиопатическая; ж) психогенная.

В классификации Fineman отсутствует термин "псевдоаллергическая" и нет указаний на возможную ее связь с патологией печени и органов пищеварения (правда, при определенных оговорках, иммунологическая форма может быть отнесена к аллергической, а все остальные формы — к псевдоаллергической). Однако при формировании диагноза и составлении плана лечения чрезвычайно важен учет причины развития крапивницы. В связи с изложенным полагаем, что оптимальным было бы создание классификации крапивницы, учитывающей как этиологические факторы, так и патогенетические механизмы развития заболевания. Именно с учетом сказанного нами приведены обе классификации с тем, чтобы читатель мог использовать положительные стороны обеих.