В настоящее время чаще всего фигурируют две классификации.
Классификация по этиологаи (согласно MKBX пересмотра, ВОЗ, 1992):

1. Преимущественно аллергическая астма:

а) аллергический бронхит;
б)              аллергический ринит с астмой;
в)              атопическая астма;
г)              экзогенная аллергическая астма;
д)              сезонная лихорадка с астмой.

2. Неаллергическая астма:

а)              идиосинкразическая;
б)              эндогенная.

3. Смешанная астма.
4. Неуточненная астма.

Классификация по степени тяжести (в соответствии с "Отчетом о международном соглашении по диагностике и лечению бронхиальной астмы", 1992) основана на комбинированном учете клинических данных, показателей функции внешнего дыхания и препаратов для контроля над заболеванием.
Согласно точке зрения большинства ученых, классификация бронхиальной астмы по степени тяжести является наиболее рациональной.
Выделяют легкую интермиттирующую, умеренную персистирую- щую, среднетяжелую персистирующую и тяжелую персистирующую формы бронхиальной астмы.
Для диагностики и оценки степени тяжести бронхиальной астмы решающее значение имеет исследование дыхательной функции легких.
Объективное измерение функции внешнего дыхания в качестве мониторинга при бронхиальной астме аналогично соответствующим измерениям при других хронических заболеваниях, например измерению артериального давления при артериальной гипертензии, определению уровня глюкозы в крови при сахарном диабете и др. В связи с этим у каждого больного с подозрением на наличие бронхоспазма должна быть выполнена спирометрия (спирография), с помощью которой можно определить ряд легочных объемов и данные, характеризующие воздушные потоки при выдохе (соответственно — статические и динамические показатели).
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — это максимальный объем воздуха, который попадает в легкие при вдохе или выходит из них при выдохе. Жизненная емкость легких может изменяться при поражении паренхимы легких с уменьшением их растяжимости, при заболеваниях, сопровождающихся ослаблением дыхательной мускулатуры, нарушением проходимости дыхательных путей, а также при произвольном усилии. Чтобы установить, является ли уменьшение ЖЕЛ следствием обструкции дыхательных путей, проводится измерение объемной скорости потока воздуха при форсированном дыхании (максимальные величины данных показателей в различные периоды относительно ЖЕЛ могут указать уровень поражения).
Наиболее распространенными показателями форсированного потока выдоха являются ОФВ, (английская аббревиатура — FEV,) — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (максимальный объем воздуха, выдыхаемого за первую секунду после полного вдоха), а также ПСВ (английская аббревитуара PEF) — пиковая скорость выдоха (показатель максимального потока, который формируется за время форсированного выдоха). ОФВ, — более информативный показатель оценки степени обструкции дыхательных путей, хотя и ПСВ является простым, воспроизводимым методом, который также позволяет оценить выраженность обструкции и достаточно хорошо коррелирует с ОФВ,. Соотношение ОФВ/ЖЕЛ = СФВ (FER) — скорость форсированного выдоха — служит ранним и чувствительным индикатором обструкции дыхательных путей. Чаще всего для оценки степени обструкции дыхательных путей используют (в силу своей доступности) определение ПСВ (PEF). Определять ПСВ (PEF) можно с помощью простого и недорогого прибора — пикфлоуметра.
Мониторинг ПСВ является важным клиническим исследованием, применяющимся в кабинете врача, в отделении неотложной терапии, в стационаре и на дому. Это исследование позволяет оценить тяжесть заболевания, степень суточных колебаний легочной функции, которая позволит судить о степени гиперреактивности дыхательных путей; оно также помогает оценить эффективность терапии во время острого приступа, выявить еще клинически бессимптомное нарушение легочной вентиляции дома или в кабинете врача и принять меры еще до того, как положение станет более серьезным. Данное исследование помогает также оценить реакцию на постоянное лечение и подтвердить его результативность, а также выявить пусковые механизмы (например, физическая нагрузка) и/или индукторы (например, сенсибилизирующие вещества, с которыми больной сталкивается на работе).
Ежедневные или суточные колебания ПСВ отражают тяжесть бронхиальной астмы.
Для большей объективности измерение ПСВ следует производить два раза в день: утром, сразу после подъема, а затем — через 10—12 ч, до и после применения бронхорасширяющих средств, в случае их использования. При измерении ПСВ один раз в день, его нужно производить всегда в одно и тоже время, соответственно до или после приема бронхолитического препарата.
Очень важно установить наилучшие значения параметра для данного больного и минимальные суточные колебания, что свидетельствует о достаточной эффективности назначенного лечения. Во время мониторинга, продолжающегося 2—3 недели, больной должен регистрировать измерения ПСВ не менее двух раз в день: до и после приема бронхолитика.
Наилучшим результатом для данного больного считается наибольшее значение ПСВ, полученное в период, когда заболевание находилось под контролем. Если у больного величина, данного показателя при утреннем измерении составляет менее 80% от прогнозируемого значения на фоне адекватной терапии бронхолитическим препаратом или (и) ежедневные колебания превышают 15% даже после адекватной терапии бронхолитиком, то следует назначить более интенсивное лечение и продолжать ежедневные измерения.
Величина отклонения при ежедневном измерении ПСВ является достоверным показателем стабильности и (или) тяжести астмы. Отклонение ПСВ может быть вычислено на основании, по меньшей мере, двух значений (утром и вечером) до и после приема бронхорасширяющих препаратов (если больной их применяет) по следующей формуле:
Наибольшая ПСВ(А) - Наименьшая ПСВ(Б)
Дневное отклонение =              100.
.              Наибольшая ПСВ(А)
Определение наибольшей ПСВ.
Больному следует объяснить, как производится¦ определение ПСВ с помощью пикфлоуметра (рис. 35). После отдыха повторить определение, для суждения использовать более ¦ высокий показатель из двух определений.
Полученные результаты сравнивают с:

1. физиологическим уровнем показателей для соответствующего возраста, массы тела и пола (по таблицам, обычно прилагаемым к прибору);
2. суточным размахом гиперреактивности (как правило, реактивность бронхов выше и, соответственно, показания пикфлоуметра ниже в ночные и утренние часы). Для определения эффективности бронхорасширяющего действия препаратов определение показателя проводят до и после их ингаляции.

При помощи пикфлоуметра больной может самостоятельно получить принципиально важную , информацию о текущей (ежедневной) динамике заболевания (С. И. Ялкут, 1998):

1. Оценка собственной функции дыхания в сопоставлении с физиологическими должными показателями (для того же пола, возраста и роста). Для этого по результатам нескольких определений устанавливаем максимальную ПСВ. Показатель определяется в благополучном состоянии, т. е. при устойчивой ремиссии бронхиальной астмы, в том числе на. фоне постоянной поддерживающей лекарственной терапии.
   

По табл. 41 или 42, часто прилагаемым к пикфлоуметру, находим соответствующий показатель нормы и вычисляем отклонение от него показателя больного. Приводим пример расчета.
Пример 1. Мужчина 55 лет, рост 162 см, болеет бронхиальной астмой в течение 10 лет, в настоящее время болезнь в стадии ремиссии, состояние поддерживается 4 вдохами бекотида в сутки. Показатель нормы ПСВ (А) по таблице для мужчин этого возраста и роста составляет 505 л/мин. При нескольких определениях у нашего больного за сутки максимальный показатель пикфлоуметрии составляет 410 л/мин (Б). Вычисление проводится по формуле 1:


А(505)-Б(505) 1оо               П00
А(505)
Итак, возможности дыхания больного по результатам пикфлоуметрии ограничены по сравнению с нормой приблизительно на 19%, т. е.
составляют 81% от нормы. Сравнивая этот показатель за длительное время, можно определить, насколько течение бронхиальной астмы (при оптимальном контроле, или, наоборот, неблагоприятном течении) влияет на состояние дыхательной системы.

2. Определение суточного размаха гиперреактивности бронхов. У здоровых людей тонус бронхов выше в ночные часы, чем днем. Поэтому у большинства больных активность заболевания бронхиальной астмы выше в ночное время. Суточные колебания показателей в пределах 10—20% следует считать нормальными и, если больной принимает поддерживающее лечение, его можно считать оптимальным. Размах суточных колебаний свыше 20% указывает на активность (т. е. обострение) болезни. Приводим пример суточного размаха гиперреактивности бронхов.

Пример 2. Женщина 30 лет, рост 155 см (показатель нормы ПСВ по таблице — 403 л/мин), болеет в течение двух лет. Первые признаки затрудненного дыхания появились после гриппа и последующего пребывания в сыром помещении. После санаторно-курортного лечения считала себя полностью здоровой, приступов удушья не наблюдалось, медикаментами не пользовалась. Показатели пик- флоуметрии в это время — утром минимальные (Б) — 400, вечером максимальные (А) — 420 л/мин. Суточный размах колебаний определяется по формуле 2:
(2)
По формуле из примера 1 определяем функцию дыхания больной — максимальный показатель больной 420, показатель нормы — 403, итак показатель больной превышает показатель нормы на 4%, функция дыхания полностью сохранена.
Летом больная отправилась отдыхать в деревню, несколько дней шли дожди, в доме было сыро. Ночью у больной наблюдался приступ затрудненного дыхания. Показатели пикфлоуметрии за последующие сутки были следующими: утром (Б) — 300 л/мин, вечером (А) — 400 л/мин. При подсчете по формуле 2, показатель гиперреактивности бронхов составил 25%, что позволяет оценить состояние больной, как начинающееся обострение бронхиальной астмы.
Таким образом, размах суточной гиперреактивности является определяющим и наиболее ранним показателем, позволяющим, не откладывая, начать профилактику и лечение обострения заболевания.
Важно помнить, что пикфлоуметрия должна обязательно проводиться перед приемом бронхорасширяющих препаратов, которые улучшают показатели функции дыхания и не дают возможность правильно оценить ситуацию. Сначала следует провести пикфлоуметрию, а потом использовать необходимые лекарственные препараты.

3. Определение причины бронхоспазма, эффекта лекарственных препаратов, тяжести состояния больного. Определение проводится по

приведенной ниже формуле 3, но в разных вариантах, в зависимости от цели определения:
а)              путем сопоставления результатов до и после действия предполагаемого раздражителя или аллергена (для того, чтобы определить его влияние на развитие приступа удушья);
б)              до и после приема бронхорасширяющих препаратов (при этом можно определить их максимальный эффект и сравнить индивидуальный эффект разных средств, например, беротека и сальбутамола);
в)              на фоне ухудшения состояния болезни, чтобы определить выраженность обострения:
(3)
где А и Б — показатели пикфлоуметрии соответственно:
для варианта а) — после и до действия раздражителя;
для варианта б) — до и после приема бронхорасширяющего препарата;
для варианта в) — индивидуальная норма больного в состоянии ремиссии и показатели во время текущего обострения.
Бронхитические хрипы появляются при суточном размахе колебаний проходимости бронхов на уровне 20% и более. Таким образом, пикфлоуметрия является более чувствительным методом по сравнению с аускультацией легких.
При эпизодическом отклонении показателей до и после действия раздражителей использование пикфлоуметрии позволяет точно установить раздражающий (аллергенный) фактор на рабочем месте, дома, при действии метеорологических факторов (холода, сырости), пищевой аллергии (определение данных пикфлоуметрии до и после приема определенных видов пищи).
При постоянном и прогрессирующем уменьшении показателей можно определить состояние обострения БА еще до появления отчетливых клинических симптомов, своевременно изменить характер и объем терапии, четко установить степень тяжести состояния и необходимость применения соответствующих мер, в том числе, использования лекарственных средств.
Суточные колебания показателей пикфлоуметрии от 100 до 80% не вызывают опасений и поддерживающую терапию, если она проводится, следует считать достаточной. Снижение показателей до 80—60% указывает на опасность обострения заболевания и необходимость изменения поддерживающей терапии (увеличения дозы или подключения более сильных противовоспалительных препаратов). Снижение показателей более, чем до 70—60% требует обращения к врачу, и, воз-
можно, госпитализации. Важно учитывать, что поддержание (или даже улучшение) уровня показателей прибора при помощи частого использования ингаляционных бронхолитических препаратов крайне опасно: эти лекарства, вызывая временное облегчение дыхания, маскируют развитие обострения БА.
Как правило, к пикфлоуметру прилагается листок для регистрации показателей. Таким образом, можно отмечать результаты определения, не пересчитывая их постоянно по формуле, и лишь при их отклонении от индивидуальной нормы, увеличении суточного размаха показателей произвести соответствующий расчет.
В некоторых типах пикфлоуметра шкала имеет трехцветную разметку зеленого, желтого и красного цвета (так называемый светофор). Каждый цвет дает ориентировочное представление (без учета физиологических возможностей дыхания у людей разного возраста, пола, роста) о состоянии заболевания в момент обследования. Такой прибор хорош для детей, чтобы не ошибиться при оценке показателей.
Показатель в пределах зеленого цвета — астма под контролем (на уровне суточного размаха колебаний показателей до 20%); желтого — выходит из-под контроля (свыше 20%), нуждается в изменении терапии; красного (сввппе 40—50%) — обострение принимает угрожающий характер, больной нуждается в постоянном врачебном контроле, госпитализации.