СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К ФАРМАКОТЕРАПИИ


Начало фармакологического лечения при БА, а также выбор и дозировка лекарственных средств должны зависеть от оценки тяжести заболевания и состояния больного. Для облегчения оценки статуса больного и принятия решения об объеме лечения в "Отчете о международном соглашении по диагностике и лечению бронхиальной астмы" выделяются 4 ступени тяжести (активности) болезни. ¦ Согласно этой классификации, тяжесть астмы оценивают, исходя из усиления клинических симптомов (частота появления удушья), потребности в спазмолитических препаратах, действующих "непосредственно" на мышечную оболочку бронхов, а также на основании оценки состояния проходимости бронхов путем измерения, например, пиковой скорости выдоха (ПСВ), производимого пациентом дома.
Ступенчатая терапия заключается в повышении дозы и количества применяемых лекарственных средств одновременно с ростом тяжести болезни — отсутствие эффективности лечения на данной ступени предписывает (требует) переход к лечению на одну ступень выше, т. е. усиления фармакотерапии. Достижение контроля болезни на данной ступени лечения в течение недель или месяцев рекомендует переход на одну ступень ниже, следовательно — уменьшение фармакотерапии. Целью такого воздействия является уменьшение или ликвидация симптомов болезни при применении минимального количества лекарственных средств. Ниже представлена краткая характеристика ступеней течения астмы и рекомендуемое лечение.
Ступень I. Легкая интермиттирующая астма.
Клиническая картина. Симптомы астмы (удушье, свистящее дыхание, кашель) наблюдаются не чаще, чем 1—2 раза в неделю, а ночные приступы удушья — не более 2 раз в месяц. Значение ПСВ превышает 80% нормы, а его суточная вариабельность менее 20%.
Рекомендуемое лечение:
  1. симпатомиметики в форме ингаляций в случае необходимости;
  2. кромолин-натрий или симпатомиметики профилактически (например , перед нагрузкой).

Ступень II. Умеренная персистируюшая астма.
Клиническая картина. Симптомы астмы проявляются чаще, чем 2 раза в неделю, а ночные приступы удушья чаще, чем 2 раза в месяц, частые ингаляции симпатомиметиков. Появляется ограничение жизненной активности и сна. Значение ПСВ: 60—80% нормы, а его суточная вариабельность 20—30%.
Рекомендуемое лечение:
  1. противовоспалительная терапия кортикостероидами в форме ингаляций (например, беклометазона дипропионат 200—500 мкг в сутки или кромолин-натрий, или недокромил-натрий);
  2. симпатомиметики в случае необходимости.

Ступень III. Средней тяжести персистируюшая астма.
Клиническая картина. Как при ступени II, однако лечение, рекомендуемое для этой ступени заболевания, является неэффективным.
Рекомендуемое лечение:
  1. увеличение дозы кортикостероидов в ингаляции до 800—1 ОООмкг в сутки;
  2. добавление препаратов теофиллина пролонгированного действия;
  3. при необходимости ингаляционные бронходилататоры короткого действия — (32-агонисты.

Ступень IV: Тяжелая персистируюшая астма.
Клиническая картина. Постоянство и выраженный характер симптомов, частые ночные приступы, резкое ограничение физической активности больного, частые обострения, выраженное нарушение сна. Значение ПСВ ниже 60% нормы, вариабельность его более 30%.
Рекомендуемое лечение:
  1. увеличение (по сравнению со ступенью Ш) дозы ингаляционного кортикостероида более 1000 мкг/сутки);
  2. добавление перорального кортикостероида, например первоначально 20—40 мг преднизона в течение нескольких дней с постепенным снижением дозы;
  3. длительная поддерживающая доза кортикостероидов — самая низкая, позволяющая контролировать ход болезни.

Если в случае ступеней I—-III целью лечения должно быть подавление болезни, и, следовательно, Практически элиминирование симптомов, то в случае IV ступени заболевания чаще всего достигается только лишь смягчение проявлений и уменьшение степени ограничения жизненной активности.
Приведенные рекомендации нельзя считать универсальными для каждого пациента. К ним скорее следует относиться как к указаниям,
позволяющим составить индивидуальный план лечения с учетом положения пациента и собственного опыта врача. Отдельного воздействия требуют особые обстоятельства, такие как астма в период беременности, аспириновая астма или инфекции, обостряющие течение заболевания. 

Источник: Г. Н. Дранник, «КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ и АЛЛЕРГОЛОГИЯ» 1999

А так же в разделе «СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К ФАРМАКОТЕРАПИИ »