Постоянное или интермиттирующее течение крапивницы и ангионевротического отека, длящаяся более 6 недель большинством авторов расценивается как хроническое заболевание. Чаще всего хроническое течение крапивницы и ангионевротического отека наблюдается в среднем возрасте, особенно у женщин, и составляет более 70% всех случаев крапивницы.
Больные с хроническими крапивницей и ангионевротическим отеком не имеют признаков атопии, у них не повышен уровень IgE. Пищевые продукты очень редко являются причиной хронических крапивницы и ангионевротического отека. Кожное тестирование в большинстве случаев оказывается неинформативным. У таких больных рецидивы крапивницы и ангионевротического отека довольно часто развиваются под влиянием эмоциональных стрессов.
Гистологические исследования, проведенные при хронической крапивнице, выявили наличие значительного количества периваскуляр- ных инфильтратов, состоящих из мононуклеарных клеток, главным образом Т-лимфоцитов. Количество тканевых базофилов (тучных клеток) в таких инфильтратах было увеличено приблизительно ' в 10 раз по сравнению с острой крапивницей. Предполагают, что цитокины, которые продуцируются Т-лимфоцитами и моноцитами инфильтрата, способствуют увеличению количества тканевых базофилов в очагах поражения и снижению порога чувствительности этих клеток, повышая их готовность к дегрануляции.
Хронические крапивница и ангионевротический отек принимают угрожающий жизни больного характер течения при вовлечении в процесс верхних дыхательных путей.
С точки зрения диагностики и лечения хронические крапивница и ангионевротический отек представляют проблему как для врача, так и для больного. В большинстве случаев, несмотря на всестороннее и многократное обследование, причину заболевания выявить не удается. Считается, что в противоположность острой, для развития хронической крапивницы нехарактерно участие специфического IgE, т. е. истинно аллергического механизма дегрануляции тканевых базофилов.
Следует учитывать, что во многих случаях необъяснимой хронической крапивницы причинную роль могут играть естественно встречающиеся в пищевых продуктах салицилаты, а также такие химические добавки, как нитриты, бензоаты, (метаби)сульфит, красители. В качестве факторов, способных вызвать прямую дегрануляцию тканевых базофилов, могут выступать такие лекарственные средства, как аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты.
Хроническая крапивница может быть одним из симптомов системного заболевания. Описаны случаи хронической крапивницы у больных с аутоиммунным гипер- и гипотиреоидным поражением щитовидной железы.
В настоящее время получены доказательства аутоиммунной природы хронической крапивницы. Установлено, что внутрикожное введение аутологичной сыворотки больному с хронической крапивницей вызывает образование характерных волдырей. Полагают, что в основе аутоиммунной крапивницы лежит образование IgG-аутоантител, направленных против рецепторов к Fc-фрагменту IgE высокой аффинности (FceRI), имеющихся на тканевых базофилах (тучных клетках). Связывание IgG-аутоантител с такими рецепторами ведет к дегрануляции тканевых базофилах.
Лимфопролиферативные заболевания и заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена) могут сопровождаться развитием хронической крапивницы и ангионевротического отека. В этих случаях причиной является образование иммунных комплексов, активация комплемента и дегрануляция тканевых ' базофилах под влиянием СЗа и С5а.
Хроническая крапивница может развиться в условиях хронической инфекции (вирусной, бактериальной, обусловленной грибами и паразитами), однако в настоящее время, в отличие от прошлых лет, этой причине уделяется меньше внимания.
В основе хронического рецидивирующего ангионевротического отека без крапивницы лежит врожденный или приобретенный дефицит ингибитора первого компонента комплемента (С1-ИНГ) (подробно об этом см. соответствующую главу).
В последние годы изучение случаев необъяснимой хронической крапивницы с помощью патогистологических методов показало, что у 20—30% больных в основе ее лежит развитие васкулита (I. Bradley,

1. McCluskey, 1997). Такие случаи (так называемые уртикарные васкулиты) характеризуются следующими особенностями:

1. Более длительной персистенцией высыпаний, обычно от 3 до 7 дней;
2. Наличием болезненности или чувства жжения, чаще чем зуда;
3. Наличием исчезающих кровоподтеков (синяков), оставляющих после себя окрашенные участки кожи;
4. Тенденцией к более длительному персистированию ангионевротического отека у таких больных;

У больных с уртикарным васкулитом отмечаются системные симптомы: артралгии и артриты (до 75% случаев), боль в брюшной полости, тошнота и рвота, недомогание, лихорадка, повышение СОЭ и С-ре- активного белка.
Исследование биопсийного материала, взятого из свежих высыпаний (не позднее одного дня после высыпания), выявило наличие пери- васкулярнвк лейкоцитарных инфильтратов, отложений иммуноглобулинов (IgM) и комплемента, а также развитие фибриноидного некроза кровеносных сосудов. Эти данные свидетельствуют о том, что в основе уртикарного васкулита лежит механизм отложения иммуннвк комплексов в сосудах кожи с последующим привлечением полимор- фонуклеарных лейкоцитов ¦ и развитием воспаления (т. е. васкулита).
Физическая крапивница. Как видно из классификации Fineman, приведенной в начале данной главы, физическая крапивница составляет гетерогенную по этиологическому фактору группу расстройств, общая частота развития которой достигает до 20% от всех случаев крапивницы.
Дермографизм — характеризуется появлением линейного волдыря с эритемой, возникающегося на коже под влиянием энергичного проведения по ней тупым твердым предметом. Появляется волдырь в течение нескольких минут после воздействия, сопровождается зудом и через 30—40 мин исчезает. Дермографизм встречается довольно часто — у2—5% популяции. Симптоматический дермографизм часто наблюдается у больных с идиопатической хронической крапивницей, пигментной крапивницей, диффузнвш мастоцитозом, а также в случаях физической крапивницы другой этиологии — например, холодовой или холинергической. Принято считать, что дермографизм развивается в результате разрушения тканевых базофилов (тучнви клеток), имеющихся в коже. Вместе с тем, существуют данные, согласно кото-
рым дермографизм развивается под влиянием специфического IgE, который вырабатывается к пока неизвестному кожному антигену (т. е. можно предположить наличие в некоторых случаях аутоиммунной природы дермографизма). В настоящее время существуют специальные инструменты — дермографометры, с помощью которых в стандартных условиях можно измерить силу воздействия на кожу, после которой развивается дермографизм.
Крапивница и ангионевротический отек, индуцированные механическим давлением. Начало развития заболевания может быть немедленным или отсроченным по времени на 4—6 ч. Довольно часто больные жалуются на появление характерных высыпаний в местах длительного давления, например, предметов одежды, резинки трусов, пояса, бретелек бюстгальтера и т. д. Описаны случаи развития крапивницы и ангионевротического отека после продолжительного сидения . на твердом сидении, что приводило к отеку ягодиц; отека кисти после длительного сдавливания ручки какого-либо инструмента; отеку наружных половых органов после coitus и т. п. В этот период у больных могут наблюдаться системные реакции: повышение температуры тела, артралгии, лейкоцитоз.
В качестве диагностического приема некоторые авторы рекомендуют использовать специально изготовленный пресс (массой 5—7 кг, для осуществления локального механического давления на некоторые части тела больного, например плечи, руки или бедро.
Холодовая крапивница. При этой форме физической крапивницы и ангионевротического отека заболевание развивается после воздействия на больного холодового стимула, либо в виде холодного воздуха, либо при контакте с холодными веществами (например, вода, снег и т. п.).
У больных с холодовой крапивницей высок риск развития при купании в холодной воде отека в области лица, генерализованных высыпаний, артериальной гипотензии и даже шока. В литературе описаны случаи смерти больных с холодовой крапивницей после купания в холодной воде (независимо от времени года). Поэтому пациентам с холодовой крапивницей следует рекомендовать воздерживаться от купания в холодной воде.
Прием холодной пищи может быть причиной развития отека глотки и языка.
Описаны два вида холодовой крапивницы и ангионевротического отека: приобретенная (встречается чаще) и семейная, которая наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Приобретенная холодовая крапивница может быть вторичной и сопровождать такие заболевания, как криоглобулинемия, инфекцион-
ный мононуклеоз, вирусный гепатит, сифилис, синдром холодовых агглютининов и др. Полагают, что дегрануляция тканевых базофилов при холодовой крапивнице может быть индуцирована следующими механизмами:

1. компонентами комплемента, образующимися при его активации (СЗаи С5а);
2. аутоантителами класса IgE, направленными против антигена кожи, индуцированного холодом (пока не идентифицированного);
3. аутоантителами классов IgM и IgG, направленными против IgE, локализующихся на тканевых базофилах (тучных клетках).

Для подтверждения диагноза холодовой крапивницы используют кожный тест с кубиком льда, который накладывают на 3—5 мин на открытую поверхность тела больного, например, предплечье. Появление волдыря и покраснения на том месте, где находился кубик льда, подтверждает диагноз холодовой крапивницы. Следует учитывать, что приблизительно у 20% больных с холодовой крапивницей кожный тест с кубиком льда оказывается отрицательным. Имеются указания на существование корреляции между временем появления реакции на холо- довый кожный тест и тяжестью течения заболевания. Отмечено, что у больных, у которых волдырь появился менее, чем через 3 мин после начала кожного теста, имеется высокий риск развития тяжелых системных реакций с артериальной гипотензией.
Холинергическая крапивница. Эта форма крапивница развивается после различных воздействий на организм, приводящих к повышению температуры тела: горячей ванны или душа, энергичных физических упражнений и др. Высыпания при холинергической крапивнице локализуются, как правило, на туловище, отличаются сильным зудом, малыми размерами (1—2 мм) и наличием вокруг высыпаний яркой эритемы. Полагают, что дегрануляция тканевых базофилов при холинергической крапивнице обусловлена нейрогенными механизмами. Для подтверждения диагноза используют внутрикожный тест с метахолином, при положительном исходе которого развивается характерная сыпь.
Крапивница, индуцированная физическими упражнениями. Данная форма крапивницы характеризуется развитием после физических усилий, однако, в отличие от холинергической крапивницы, не связана с повышением температуры тела. Высыпания имеют тенденцию к слиянию и образованию больших очагов поражения кожи; часто наблюдаются системные реакции, вплоть до анафилактических: стридор, затрудненное дыхание, артериальная гипотензия. Интересными являются наблюдения, согласно которым физические упражнения приводят к
развитию крапивницы только в тех случаях, если им предшествовал прием определенного вида пищевых продуктов.
Другие виды физической крапивницы. В соответствии с экологическими факторами описаны также солнечная, тепловая, вибрационная и аквагенная крапивницы (последняя развивается после контакта с водой).