В практике часто встречаются больные с пульпитом в молярах, где некоторые каналы имеют анатомические нарушения. Искривленные и облитерированные каналы обусловливают невозможность введения в них пульпоэкстрактора и извлечения воспаленной корневой пульпы.
Наиболее часто к узким кривым относят щечно-медиальный и щечно-дистальный каналы моляров верхней челюсти и медиально-щечный и медиально-язычный каналы моляров нижней челюсти. В подобной ситуации пользуются смешанным методом. Сущность его состоит в выполнении витальной экстирпации и девитальной ампутации в одном многокорневом зубе. В недоступных корневых каналах воспаленную пульпу подвергают обезвреживанию путем мумифицирования.
Техника экстирпации. После подготовки полости рта (полоскание и обработка зуба) выполняют проводниковую или иную анестезию. Для моляров верхней челюсти лучше использовать инфильтрационную — интралигаментарную анестезию, сочетая ее (при необходимости) с внутрипульпарной. Используют лидокаин, тримекаин или зарубежный анестетик мепивакаин (3 % раствор). Для лечения моляров нижней челюсти осуществляют нижнечелюстную проводниковую анестезию.
После наступления анестезии препарируют кариозную полость, раскрывая входное отверстие в проекции свода полости зуба. Снимают свод (обычно фиссурным бором). Ампутируют коронковую пульпу. Расширяют устья
корневых каналов шаровидным (лучше грушевидным) бором с головкой небольшого размера.
Экстирпацию пульпы начинают обязательно с небного (в молярах верхней челюсти) или дистального (в молярах нижней челюсти) канала. В этих доступных, хорошо проходимых для инструмента корневых каналах воспаленную пульпу с помощью пульпоэкстрактора без труда удаляют в пределах верхушечного отверстия, или субтотально, оставляя в канале у верхушки 1 —1,5 мм ткани.
Канал обрабатывают слабым раствором антисептика, вводимого в канал с помощью ватной турунды, и расширяют эндодонтическими инструментами.
Нередко в коронковой части полости зуба располагается пристеночный дентикль. Его осторожно обводят по окружности бором и извлекают.
Иногда коронка зуба имеет треугольную, ромбовидную форму. При этом корневые щечные каналы тонки, узки и недоступны для корневых инструментов.
Особенно подробно следует остановиться на работе врача в плоходоступных каналах. Пытаясь экстирпиро- вать оттуда пульпу, терпят неудачу: пульпоэкстрактор в канал не входит, инструмент упирается в твердую стенку. Тогда приходят к заключению, что канал искривлеи и пульпу из него достать с помощью пульпоэкстрактора не удастся. Иногда определить кривизну корневых каналов помогает рентгенологическое исследование с корневыми иглами, введенными в доступную часть каналов.
Убедившись в том, что попытки проникнуть в каналы (щечные в верхних молярах, медиальные в нижних) безуспешны, так как пульпоэкстрактор упирается в твердую стенку канала у устья, принимают решение лечить зуб смешанным способом. Канал, из которого извлечена пульпа (небный на верхней или дистальный на нижней группе моляров), пломбируют окисью цинка с эвгенолом, или эндодентом, кальцином, или интрадонтом, и др. Затем на устья оставшихся (недоступных, изогнутых) корневых каналов накладывают кальмецин, цинк-эвгеноло- вую или девитализирующую пасту, герметическую повязку. Следующее посещение назначают на другой день. После наложения одонтропных паст лечение зуба можно закончить за одно посещение.
При втором посещении устраняют герметическую повязку, расширяют устья щечных корней (или медиальных в зубах нижней челюсти) и подвергают мумификации девитализированную корневую пульпу. Для этого
максимально освобождают корневое устье канала и над непроходимыми труднодоступными каналами оставляют одну из паст (резорцин-формалиновая, парацин, трикре- зол-формалиновая, формол-тимоловая и др.). Можно применить импрегнацию корневой пульпы по Альбрехту, Странскому, для чего в устья вносят смесь 40 % раствора формалина с кристаллическим резорцином, имеющую сиропообразную консистенцию и 10% раствор едкого натра (кристаллизатор). При следующем посещении на устья канала накладывают пасту из окиси цинка на резорцин-формалиновой смеси.
Рекомендуется доводить резорцин-формалиновую смесь до консистенции пасты с помощью глицерина и сульфата бария [Рыбаков А. И., Иванов B.C., 1980]. Пасту на резорцин-формалиновой основе готовят также с добавлением окиси цинка и эвгенола.
Пасту для мумификации пульпы Л. И. Урбанович предлагает готовить из резорцин-формалиновой жидкой смеси с добавлением окиси цинка и лавандового масла. Доступную часть корневого канала до устья его можно запломбировать цинк-эвгеноловым цементом. Завершают лечение наложением постоянной пломбы.
Известна частичная витальная экстирпация пульпы в модификации, разработанной S. Richter и A. Sargenti (1961). Она направлена на сохранение апикальной части корневой пульпы (поскольку практически невозможно полное удаление пульпы в связи с многочисленными отверстиями ее в верхушечной трети канала). При этом обязательно воздействие на нее разработанной и запатентованной автором пасты N 2.