Не всегда удается точно установить начало заболевания. Изменения в пульпе начинаются обычно значительно раньше появления первых клинических признаков. Ранние патогистологические признаки воспаления невозможно выявить, не удалив часть, пульпы. Тем не менее известно, что в начальных фазах заболевания наступают морфологические изменения, клинически не проявляющиеся. Тяжесть в зубе, ноющие боли, переход из холодного в теплое помещение (расширение сосудов) вызывают ноющие боли. Таковы наиболее достоверные признаки имеющегося у больного хронического пульпита.
В большинстве случаев хронический пульпит морфологически проявляется фиброзом и гипертрофией. На фоне этих изменений возникают обострения. Такие хронические пульпиты, как гангренозный, чаще сопровождаются обострениями по типу периодонтита. Обострения могут повторяться (2 раза в год и чаще). Однако наблюдаются и длительные (несколько лет) перерывы между обострениями.
Реактивность организма больного имеет важное диагностическое значение и ее также необходимо учитывать в связи с меняющимися условиями внешней и внутренней среды. Частые обострения могут возникать также и при изменении условий труда.
У многих больных сложно выявить обострения в анамнезе; пациенты забывают о них. На основании анамнестических данных может сложиться неверное представление о том, что с самого начала процесс в пульпе возник и протекал как хроническое заболевание.
Уместно упомянуть о хроническом пульпите, возникающем в зубах без кариозных полостей. По-видимому, заболевание развивается в условиях индивидуально измененной реактивности пульповой ткани. Обострения наблюдаются при воздействии таких факторов, как перегрузка, перепады температур, охлаждение организма, перенесенные заболевания и др. Из местных причин, способствующих обострению, можно назвать травму, инфекцию, поступающую из зубодесневых карманов, контактные операции, лекарственные препараты, вводимые в зубодесневой карман при пародонтите, стресс и др.
Жалобы. Некоторые больные жалуются на ощущение «неловкости», «тяжести» в зубе, другие — на «покалывание» при приеме пищи, наличие чего-то постороннего, «выросшего из зуба дикого мяса», неприятный запах изо рта. Большинство весьма характерных признаков присуще конкретной форме пульпита. При хроническом пульпите и хроническом периодонтите, протекающих одновременно, практически трудно установить, которое из этих заболеваний обусловливает те или иные жалобы. У больных этой категории единственной жалобой является боль при накусывании на зуб. В отсутствие жалоб на ноющую боль этот признак с большей уверенностью может быть отнесен к обострившемуся хроническому периодонтиту, особенно после исключения острого пульпита.
Боль при надавливании на десну в области проекции верхушки зуба у некоторых больных наблюдается чаще при обострении хронического периодонтита.
Нередко единственным или дополнительным субъективным симптомом, особенно у детей, бывает покалывание в зубе во время еды. Невнимательный врач, не заметив, что дно кариозной полости повреждено, часто ставит ошибочный диагноз глубокого кариеса. Иногда хронический пульпит, протекающий в закрытой полости, принимают за средний кариес.
Некоторые больные жалуются на периодически возникающую «беспричинную» боль в зубе, что объясняется раздражением при колебаниях температуры окружающего воздуха. Обычно этот симптом отмечают, выйдя из помещения на улицу, при резком перепаде температур.
Об ъективное исследование. Признаки хронического пульпита чрезвычайно разнообразны. Состояние свода полости зуба — один из важных объективных признаков. Существует мнение, что признаком хронического пульпита является дефект свода или стенки полости зуба, но это не всегда подтверждается.
Состояние свода и стенок полости зуба в значительной мере обусловливается локализацией кариозной полости. В частности, кариозные полости V класса наиболее приближены к полости зуба. Состояние свода зависит и от возраста больного. У детей в постоянных и молоч- нных зубах в связи с увеличенным содержанием органического вещества в твердых тканях, при наличии широких дентинных канальцев хронический пульпит ‘нередко
протекает при закрытом своде полости зуба. При аллергическом состоянии организма вследствие быстрого нарастания деструктивных изменений пульпы свод полости зуба нередко сохраняется интактным и у взрослых.
Весьма распространен бессимптомный хронический фиброзный пульпит. Особенно часто он поражает зубы, запломбированные по поводу неосложненного кариеса без лечебной прокладки. При осмотре заметны отсутствие блеска и изменение цвета зуба.
Хронический гипертрофический пульпит протекает при вскрытой полости зуба. Таким образом, открытая полость зуба далеко не обязательно является выражением хронического пульпита. В последние годы установлено, что хронический пульпит развивается как «скрыто» в условиях неповрежденного дна кариозной полости, так и при перфорированном своде полости зуба.
Осмотр кариозной полости не всегда дает правильное представление об истинном состоянии ее дна и стенок. Нередко на дне кариозной полости, казавшемся до препарирования интактным, после истончения его несколькими движениями бора выявляется перфорированный участок.
При хроническом пульпите нередко возникают более или менее глубокие изменения периодонта, чему способствует поступление инфекционно-токсического начала в периодонт, а также чрезмерное жевательное давление. Очаг периапикальных изменений состоит из грануляционной ткани без включения микроорганизмов [Block R. et al., 1976; Langeland K-, Block R., 1977]. При хроническом гангренозном пульпите и обострившемся хроническом пульпите воспалительный процесс в периодонте развивается per continiutatem.
Объективно можно установить и признаки обострения процесса в периодонте. В частности, путем перкуссии зуба при обострении хронического пульпита нередко выявляется чувствительность — симптом периапикально протекающего перифокального воспалительного процесса. В результате длительного выделения патологических продуктов из очага воспаления иногда наблюдается гиперемия десны в окружности зуба и признаки вазопареза. Перечисленные признаки изменений периодонта характерны для хронического пульпита.
При сочетанном воспалении пульпы и периодонта, протекающем на фоне ослабленной реактивности организма, могут развиться осложнения в виде периапикаль-
ных абсцессов, распространения воспалительного инфильтрата на окружающие ткани.
Изменение регионарных лимфатических узлов — один из непостоянных симптомов хронического воспаления пульпы: Болезненность, припухание регионарных лимфатических узлов соответствующей стороны отмечаются в случаях тяжело протекающего, осложненного хронического пульпита. Чаще этот симптом наблюдается у детей. Однако он имеет относительное значение в связи с тем, что лимфатические узлы являются регионарными не только для зубов, но и для ряда других образований. Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов могут быть приняты во внимание как симптом хронического пульпита лишь при наличии других признаков заболевания.
Лабораторные исследования. Путем цитологических исследований определяют состав экссудата или отделяемого воспаленной пульпы. Этому показателю следует придавать большое значение при научных исследованиях; на практике он используется редко.
С помощью стерильной ватной турунды, введенной в соприкосновение с воспаленной пульпой, получают необходимый материал. Можно использовать с этой целью угловой стоматологический зонд, но обязательно с тупым концом либо корневую иглу с турундой. Кончик инструмента под контролем глаза осторожно вводят в полость зуба и извлекают оттуда материал. Содержимое полости наносят на предметное стекло, высушивают, окрашивают общепринятыми способами и подвергают микроскопическому исследованию.
Содержимое полости зуба можно получить также путем отсасывания, пользуясь прибором, сконструированным по типу отсоса. С помощью полого шприца можно создать отрицательное давление под тупым концом иглы. Цитологическое исследование почти не применяется на практике, а используется в научных целях. Проводить это исследование для уточнения диагноза можно только при хронических пульпитах вне обострения. Дополнительная травматизация пульпы при обостренном хроническом пульпите делает такое исследование невозможным.
Мазки-отпечатки подвергают микроскопическому исследованию. Определенное значение в диагностике имеют наличие в мазке лейкоцитов и их количество в поле зрения. При хроническом пульпите обнаруживаются
преимущественно нейтрофильные лейкоциты в разных стадиях дегенерации.
Если находят клетки, способные к фагоцитарной деятельности, то делают заключение о достаточных защитных свойствах пульпы при хроническом пульпите. Полное представление о клеточном составе можно получить при достаточном количестве материала. Не всегда удается взять содержимое из более глубоких отделов пульпы, так как манипуляция болезненна.
Бактериологический метод исследования играет незначительную роль в диагностике хронического пульпита. Как известно, в кариозной полости при остром и хроническом пульпите гнездится разнообразная, в основном патогенная, микрофлора. Довольно часто обнаруживаются стрептококки, обладающие инвазивными свойствами.