Превентивное лечение пульпита предусматривает воздействие на инфицированный дентин, органически связанный с реактивно измененной пульпой зуба. Гистохимические, рентгенографические и электронно-микроско- пические исследования свидетельствуют о взаимосвязи между дентином и отростками одонтобластов, одонто- бластами и нервными волокнами пульпы.
Рациональное лечение кариозного поражения около- пульпарного слоя дентина — глубокого кариеса — и сохранение жизнеспособности пульпы находятся в прямой зависимости от диагностики заболевания [Santinin А.,
1980].
Возникновение пульпита во многом зависит от проникновения в пульпу микробных ассоциаций [Чуч- май Г. С., Цвых Л. А., 1980; Zelante F. et al., 1980, и др.].
Установлена зависимость эффективности лечения консервативным методом с сохранением пульпы в молочных зубах от различной активности кариозного процесса [Сайфуллина X. М. и др., 1983].
Необходимость разработки новых способов превентивного лечения пульпита связана с недостаточной эффективностью лечения глубокого кариеса в стоматологических поликлиниках. Отмечены частые осложнения после лечения глубокого кариеса [Балтрушейтене К. Н., 1972; Воробьев В. С. и др., 1984, и др.]. По данным К Н. Балтрушейтене (1984), осложнения после лечения глубокого кариеса наблюдаются в 32,2 % случаев.
Лечение глубокого кариеса проводят в одно и в два посещения больного. На основании отсутствия разницы в состоянии микрофлоры на дне кариозной полости при глубоком кариесе, леченном при одном посещении и в два этапа (с наложением кальцийсодержащих паст), большинство клиницистов склоняются в пользу односеансового лечения [Heindrich R. et al., 1985].
М. Brannstrom [1968] предложил покрывать дно глубокой кариозной полости прокладкой из бактерицидного полистерена, содержащего гидроокись кальция, окись цинка и монофторфосфат. Прокладка хорошо защищала
пульпу от действия цементов и амальгамы и не оказывала раздражающего действия.
Лечению глубокого кариеса уделяют большое внимание при решении вопроса о сохранении жизнеспособности пульпы при пульпитах [Sfondrini Y. et al., 1978]. В литературе отмечаются особенности подготовки зубов к пломбированию при глубоком кариесе [Vermeerchs A. G., 1978].
Необходимость избирательного использования медикаментов и щадящего препарирования кариозной полости при глубоком кариесе с целью сохранения регенеративных возможностей пульпы подчеркнута в работах V. Oehler (1981).
Основанием для превентивного лечения пульпита послужили работы ряда исследователей, обнаруживших изменения жизнеустойчивости пульпы при кариесе. В свете данных о кариесе, полученных Р. Г. Синицыным (1970) с помощью электронно-микроскопических исследований, установлены первичные патологические нарушения в коллагеновом комплексе дентина. Эти изменения возникают и в отростках одонтобластов. Деполимеризация гликозаминогликанов, которые в норме входят в их состав, является одним из наиболее ранних признаков кариозного процесса.
Большинство исследователей указывают, что наиболее ранние изменения претерпевают однотобласты — бесспорно наичувствительнейшие клетки пульпы. Реакция дентина и пульпы при раннем и прогрессирующем кариесе варьирует от слабой вакуолизации одонтобластов, дезорганизации одонтобластического слоя в области поражения до слабой воспалительной реакции пульпы, образования зоны вторичного дентина, расстройства кровообращения.
Нарушение рядов одонтобластов отмечено уже на ранних стадиях развития кариеса. При поверхностном кариесе можно установить пикноз ядер, скученность одонтобластов, начальные признаки расстройства кровообращения в пульпе. Изменяются и аргирофильные волокна, развиваются реактивные изменения нервных волокон пульпы зуба.
Большинство советских ученых указывают, что из всех видов кариеса наиболее значительные изменения происходят в пульпе при глубоком кариесе [Кодола Н. А. и др., 1980; Иванов B.C. и др., 1984].
Показания. Превентивному лечению пульпита
подлежат глубокий кариес, средний кариес в молочных и несформированных постоянных зубах.
Методика. Для сохранения жизнеспособности пульпы избирают биологическийй метод лечения с непрямым покрытием пульпы.
Пользуются следующими алгоритмами:

1. Подготовка полости рта (полоскание слабым дезинфицирующим раствором).
2. Подготовка зуба к лечению. Больной зуб освобождают от налета. Смазывают коронку зуба 2 % спиртовым раствором йода таким образом, чтобы он не проникал в кариозную полость. Кариозную полость освобождают от инородных тел (остатки пищи и пр.).
3. Обезболивание.
4. Препарирование кариозной полости. Пользуясь острыми борами, расширяют вход в кариозную полость, устраняя нависающие края, раскрывая ее. Некротомию размягченного дентина выполняют вначале экскаватором, а затем бором шаровидной формы. При этом особенно щадят дно кариозной полости, стремясь, однако, к максимальному устранению инфицированного дентина.

Для безболезненного вмешательства перед удалением размягченного дентина в кариозную полость вводят теплый раствор анестетика (2 % анестезин, 10 % водноспиртовой раствор прополиса и др.). При лечении глубокого кариеса рекомендуется электрообезболивание [Ко- нобевцев О. Ф., 1985].
Успешно проводится обезболивание с помощью фо- нофореза 1 % раствора тримекаина с фурацилином (1:5000). По данным В. П. Бережного (1985), при этом обеспечивается снижение электровозбудимости пульпы на 30—35 мкА длительностью 16,5              0,09              мин.              Возможны и
другие виды обезболивания.

5. Наложение лечебной пасты на дно полости.

Выбор лечебной пасты производят с учетом влияния
ее на пульпу, находящуюся в состоянии раздражения.
Существующий широкий арсенал предлагаемых лечебных средств получил апробацию в клинических условиях. Достаточно эффективными средствами превентивного лечения пульпита при глубоком кариесе являются:
а)              лечебные пасты из препаратов гликозаминоглика- нов (луронит, хонсурид) с фуразолидоном; б) использование низкочастотного ультразвука и аутогенного дентинного конгломерата [Бережной В. П., 1985]; в) лечебные пасты из протеолитических ферментов с антибиоти
ками [Данилевский Н. Ф., Хоменко Л. А., 1979]; г) средства растительного происхождения [Данилевский Н. Ф. и др., 1984]; д) пасты из окиси цинка с эвгенолом;
ж)              кальмецин.

6. Наложение постоянной пломбы. После того как на дно кариозной полости наложена лечебная паста, на нее кладут прокладку из фосфат-цемента и постоянную пломбу. У детей стремятся наложить пломбу из амальгамы. В кариозных полостях передних зубов оставляют пломбу из композиционного материала.

Известно, что при остром глубоком кариесе влияние раздражителей на дно кариозной полости вызывает болевые ощущения. Передача раздражения происходит из дентина по отросткам одонтобластов к нервным волокнам пульпы. Уменьшения раздражающего действия на пульпу можно достигнуть путем покрытия отростков одонтобластов, воспринимающих раздражения. Экспериментально установлено, что жидкая фракция лечебной грязи обладает выраженной пластической способностью [Урбанович Л. И., 1986]. На дне созданных кариозных полостей (по типу глубокого кариеса) образовался слой дентиноподобного вещества, уменьшались, а в большинстве зубов облитерировались просветы дентинных канальцев. По-видимому, одонтотропная дентиногенная способность жидкой фракции лечебной грязи проявляется благодаря содержанию в составе этого природного средства микроэлементов. По данным авторов, использование жидкой фракции лечебной грязи при превентивном лечении глубокого кариеса у людей подтвердило ее высокую эффективность.
Для уменьшения гиперчувствительности дентина при глубоком кариесе применяют 2 % раствор фторида натрия, глюкокортикоиды [Berman L., 1985].
На заключительном этапе лечения глубокого кариеса важную роль играют прочностные и адгезивные свойства материалов, предназначенных для покрытия дна глубокой кариозной полости [Каральник Д. М., 1985]. Снижение этих качеств нарушает устойчивость пломб. Они выпадают даже при классической обработке кариозной полости, что нередко приводит к вторичному кариесу вокруг пломбы.
М. Brannstrom (1968) предложил покрывать дно глубокой кариозной полости прокладкой из бактерицидного полистерена, содержащего гидроокись кальция, окись цинка и монофосфат. Прокладка хорошо защищала
пульпу от действия цементов и амальгамы и не оказывала раздражающего действия.
О. И. Кругляков и соавт. (1969) использовали для покрытия дна глубокой кариозной полости щелочной лак. Результаты исследований показали, что при пломбировании средних и глубоких кариозных полостей с хроническим кариесом щелочной лак не оказывает токсического влияния на пульпу зуба и может успешно применяться для ее изоляции от токсического действия пломб из силицина и силидонта.
В. Н. Артамонов и соавт. (1978) покрывали дно кариозной полости созданным ими лаком — адгезивом. Разработанный препарат обладал антимикробной активностью широкого спектра действия и повышал эффективность пломбирования различными пломбировочными материалами.
Анализ методов превентивного лечения показывает, что терапевтическая стоматология значительно шагнула вперед. Об этом свидетельствует применение тканевых биологических пленок, которые синтезируют на основе цианакрилатов. В нашей стране создана клеевая композиция циакрина [Шапиро М. С., 1976]. Отечественной промышленностью выпускаются клеи МК-2, МК-6, МК-7 и др., разработанные во Всесоюзном научно-ис- следовательском институте хирургической аппаратуры и инструментария и предназначенные для соединения мягких тканей. Особый интерес представляет использование клея МК-2 для покрытия свежепрепарированного дентина, профилактики кариеса путем заполнения фиссур и естественных ямок зубов [Прохончуков А. А. и др., 1973]. Цианакрилаты нетоксичны, не вызывают аллергизации организма и неопластической пролиферации, высокоадгезивны к эмали и дентину. По данным Э. М. Яновской

1969. , под влиянием клеток соединительной ткани циакрин подвергается гидролизу и выводится из организма.

Г. С. Чучмай и соавт. (1980) успешно использовали медицинский клей МК-2 для изготовления прокладок под силикатные пломбы. Внесенный в полость твердых тканей зубов препарат быстро полимеризовался и образовывал прочное соединение с органическими веществами. Гидролиз цианакрилатов в организме происходит под влиянием соединительнотканных клеток, которые отсутствуют в дентине. Покрывая обнаженный дентин тонкой пленкой, соединение надежно изолировало пульпу от пагубного действия силикатных цементов. Об этом сви
детельствовали ближайшие и отдаленные положительные результаты лечения, наблюдавшиеся авторами через 8 сут, 6 мес и 1 год после пломбирования.
Циакрин использовали для фиксации вкладок. Хорошую устойчивость их отметили Т. Л. Сиротина и соавт.
(1970).
Мы используем циа,крин в качестве основы в составе аутогенного дентинного конгломерата [Бережной В. П., 1985].
Итак, профилактике пульпита посвящено значительное количество публикаций. Анализируя эффективность лечения глубокого кариеса в широкой стоматологической практике, ряд авторов [Воробьев В. С. и др., 1984, и др.] отмечают, что в отдаленные сроки часто развиваются осложнения. По данным К. Н. Балтрушейтене (1972), осложнения после лечения глубокого кариеса возникают в 32,2 % случаев. В. С. Воробьев и соавт., оценивая эффективность стоматологических вмешательств при глубоком кариесе в трех стоматологических поликлиниках Москвы, выявили осложнения в виде пульпита в 18,2 %, периодонтита — в 5,3 % случаев. Переход среднего кариеса в глубокий наблюдался в 30,6 % случаев. Большой процент осложнений в массовой практике авторы объясняют недостаточно высоким уровнем диагностики кариеса, неудовлетворительными мануальными навыками стоматологов, их частыми тактическими ошибками. Они предлагают усилить контроль за работой врачей со стороны заведущих отделениями.
Анализ данных литературы показывает, что в последние десятилетия лечение глубокого кариеса не было однозначным. Оно ознаменовалось, с одной стороны, отказом от использования сильнодействующих раздражающих средств (фенол, фтористая паста, нитрат серебра и др.), с другой — использованием препаратов, не обладающих раздражающим действием. Это, несомненно, способствует сохранению высокой биологической активности пульпы. Сообщения в литературе свидетельствуют и о том, что появилось новое перспективное направление по использованию биологических лаков и клеев для покрытия дна кариозной полости.
На наш взгляд, препараты, применяемые для лечения глубокого кариеса, должны обладать высокими прочностными, адгезивными, антимикробными и одонтотропными свойствами. Аутогенный дентинный конгломерат в основном отвечает этим требованиям.
Что касается спорного вопроса о полной или частичной некротомии дна кариозной полости при глубоком кариесе, то, по нашему мнению, он не имеет принципиального значения. Инфицированный размягченный дентин необходимо устранить с помощью экскаваторов, а затем — боров. Можно допустить, что не всегда осуществима полная и тщательная ликвидация инфицированного дентина и возможно сохранение его в отдельных участках дна полости. Оставшиеся микроучастки дентина на дне кариозной полости сохраняются инфицированными, и усилия врача должны быть направлены на ликвидацию этой инфекции с помощью медикаментов. По данным В. П. Бережного (1985), при глубокой кариозной полости рациональным способом антибактериальной медикаментозной обработки является подведение низкочастотного ультразвука через раствор антисептика.
С целью профилактики пульпита при глубоком кариесе для снижения раздражения пульпы и нормализации кровообращения предлагают применять облучение гелий-неоновым лазером в стимулирующем, не повреждающем ткани режиме [Прохончуков А. А., Жижина Н. А., 1986].