В стоматологической практике применяется ряд методов обезболивания: масочный, эндо- трахеальный, внутриартериальный, внутривенный наркоз, инфильтрационная, проводниковая, аппликационная ана- стезия, электрообезболивание, рефлексоаналгезия и др.
Для обезболивания пульпы зуба в нашей стране чаще других используется проводниковая анестезия. Наиболее популярно объяснение механизма действия местных анестетиков в соответствии с ионной теорией, согласно которой анестетики препятствуют проникновению Na* через «нервную» мембрану. В связи с этим становится невозможной ее деполяризация [Конобевцев О. Ф., 1985]. В стоматологической практике для проводниковой и ин- фильтрационной анестезии при лечении пульпита чаще всего используют отечественные анестетики новокаин и тримекаин, а также зарубежный лидокаин.
Обычно применяют 1 % или 2 % раствор новокаина. Хранят новокаин по списку Б в защищенном от света месте. Для проверки достоверности наличия раствора новокаина, а не какого-либо другого вещества (нашатырный спирт, хлорид кальция и т. д.) И. Г. Лукомский предложил пробу, основанную на оценке изменения цвета раствора перманганата калия (1:1000): при добавлении к нему исследуемого раствора изменение цвета на оранжевый или светло-желтый свидетельствует о наличии раствора новокаина. Отсутствие изменения цвета перманганата калия или изменение его и иной цвет указывает на наличие другого вещества, по не новокаина.
Тримекаин (мезокаип) высококачественный отечественный анестетик. Он в 16 раз менее токсичен, чем дикаин, однако его 1 % раствор все же в 1,2              1,6              раза              ток
сичнее соответствующего раствора новокаина. Даже небольшое количество раствора трпмскаипа обладает седа тивным свойством, в результате чего может наблюдаться состояние сопливости. При лечении пульпита чаще применяют 1 % или 2 % раствор трпмскаипа. Храпят препараты по списку Б в хороню закупоренных стеклянных банках.
Лидокаин (ксикаип) является сильным местпообезбо- ливающим средством. Он действует быстрее и продолжительнее, чем новокаин, сильнее выражен и обезболнваю-
1дий эффект. В малых концентрациях (0,25—0,5%) токсичность лидокаина такая же, как и новокаина, но 1 % и 2 % растворы токсичнее аналогичных растворов новокаина. Для усиления обезболивающего действия, а также для устранения послеинъекционных болей обезболивающие растворы следует готовить не на воде, тем более дистиллированной, а на изотоническом растворе (изотонический раствор хлорида натрия, рингеровский раствор).
Техника местного обезболивания. В стерильный шприц набирают 3—5 мл 2 % раствора лидокаина, тримекаина или новокаина. На 3—5 мл раствора анестетика из специального шприца добавляют одну каплю адреналина (1:1000); иногда каплю добавляют к 10 мл анестезирующего раствора. Теплый анестезирующий раствор лучше всасывается в ткани. Местный сосудосуживающий эффект его предупреждает кровотечение из пульпы. В тех случаях, когда общее состояние больного (гипертоническая болезнь, тиреотоксикоз, беременность, сахарный диабет, вегетативная дистония и др.) не позволяет использовать адреналин в качестве пролон- гатора анестетика, показано применение 2 % раствора лидокаина без адреналина.
Место вкола иглы и окружающие его ткани следует обрабатывать раствором фурацилина (1:5000). Рекомендуется предварительно обезболить это место 10% раствором прополиса, 10% раствором лидокаина, 2% раствором пиромекаина, пиромекаиновой мазью.
Уменьшить болезненное ощущение от укола иглой при десневых обезболивающих инъекциях у детей можно также натягиванием щеки путем захвата ее между большим и указательным пальцами левой руки. С целью исключения болевых ощущений не только при вколе иглы, но и во время продвижения ее в глубь тканей необходимо по всему пути инъекции выпускать понемногу обезболивающий раствор.
Иглу вкалывают в подвижную часть слизистой оболочки или участок, содержащий клетчатку. Под слизистую оболочку вводят небольшое количество анестетика. Затем иглой перфорируют надкостницу, продолжая медленно вводить до 1 мл анестезирующего раствора. После касания кости кончиком иглы ей придают скользящее направление вдоль кости. Во время инъекции скос режущей поверхности кончика иглы должен быть направлен параллельно поверхности кости и нельзя допускать пер
форирования надкостницы в нескольких местах. В противном случае анестезирующий раствор вытекает в под- слизистый слой и недостаточно пропитывает внутрикост- но расположенные зубные сплетения. При обезболивании пульпы зубов верхней челюсти инфильтрацию тканей проводят с вестибулярной и небной сторон альвеолярного отростка в области соответствующего зуба. Анестезия пульпы зубов верхней челюсти наступает через 5—7 мин.
Воспаленную пульпу зубов нижней челюсти целесообразно обезболивать под проводниковой анестезией в комплексе с дополнительной внутрипульпарной анестезией.
Во избежание попадания раствора в какой-либо крупный кровеносный сосуд целесообразно до введения обезболивающего раствора несколько потянуть поршень шприца «на себя». Если в поршне появляется кровь, то раствор не вводят, а меняют иглу и повторяют вкол, несколько изменив направление иглы. Большинство авторов рекомендуют пользоваться одной инъекционной иглой, не меняя ее до конца инъекции. Желательно, чтобы шприц и игла были одноразового пользования.
Для усиления анестезирующего эффекта и ускорения наступления анестезии пульпы Л. И. Урбанович (1971) предлагает применять комбинированный раствор анестетика с лидазой. Такой состав позволяет уменьшить количество вводимого анестетика, снизить его концентрацию и получить эффект обезболивания в более короткий срок по сравнению с анестезией при использовании лишенного лидазы анестезирующего раствора.
Известна двухэтапная анестезия по Лукьяненко. Учитывая, что техника местной проводниковой анестезии освещена достаточно, мы не считем необходимым подробно на ней останавливаться. Проводниковая анестезия при пульпите проводится преимущественно в СССР. Учитывая возросшую частоту инъекционных осложнений, особенно в отсутствие одноразовых шприцов, тубераль- ную анестезию вообще не следует рекомендовать в практику.
Мы разделяем мнение ряда авторов о нецелесообразности проведения анестезии под давлением (анестетик вводят в кариозную полость), так как можно протолкнуть продукты воспаления за верхушку зуба, вызвать обострение в периодонте.
В случае неполного обезболивания пульпы анестези
рующий раствор при вскрытой полости зуба вводят непосредственно в ее ткань. Блокада, пульпы наступает после введения 0,2—0,3 мл анестетика.
В последние годы стали чаще применять интралига- ментарную анестезию, которая была предложена в 1929 г. Суть ее состоит в том, что анестетик с помощью специальной короткой и очень тонкой иглы вводят в зубодесневой желобок в две точки (рекомендуется пользоваться специальным шприцем «Citoject» производства фирмы «Ваиег», ФРГ). Предварительно на турунде в бороздку вводят лидокаин, тримекаин, анестезин и др. для обезболивания места инъекции. Анестезия дает хороший эффект, экономит время и анестетик относится по существу к разновидности проводниковой (для данного зуб,а) анестезии. Эффективно также введение анестетика с помощью этих же инструментов в межзубные сосочки.
Из зарубежных местных анестетиков (кроме лидокаина), используемых для инфильтрационной, внутри- пульпарной, интралигаментарной анестезии, хорошие результаты дают 1—2% растворы мепивокаина (карбо- каина), маркаина (бупивакаин, карбостезин).
Внутрипульпарное обезболивание с помощью безы- гольного инъектора применяется для лечения пульпита методом витальной экстирпации пульпы. Введение анестетика во вскрытую полость зуба достигается с помощью терапевтического сопла, конец которого плотно прилегает к отверстию на дне кариозной полости. Производят 1—2 струйные инъекции. При лечении пульпита молочных зубов осуществляют 1—2 инъекции с помощью безыгольного инъектора с каждой стороны альвеолярного отростка, а при лечении пульпита постоянных зубов — внутрипульпарно при помощи терапевтического наконечника (сопло).
На неудовлетворительный результат эндодентального обезболивания безыгольным инъектором при витальном методе лечения пульпита указывают Г. А. Павлов и соавт. (1985).
Э.              Д. Айзенштейн и соавт. (1985) предложили заменить безыгольный инъектор специальным приспособлением, сконструированным из инъекционной иглы, проведенной сквозь конусную муфту из эластичной пищевой резины. Однако лучшие результаты дает введение анестетиков с помощью тонкой иглы.
При пульпите, протекающем в условиях открытой
полости зуба (травматический пульпит), показана аппликационная, а затем внутрипульпарная анестезия. Аппликационная анестезия удобна тем, что проста. Однако для экстирпации пульпы она недостаточна.
Средствами аппликационной анестезии служат местные анестезирующие препараты (кокаин, анестезин, три- мекаин, прополис). С этой целью рекомендуется также анестетик пиромекаин, входящий в состав мази на коллагеновой основе. Мазь состоит из пиромекаина (3%), метилурацила (5%), коллагена (3%), цетилпиридинила хлорида (0,01 %) и дистиллированной воды (до 100 мл). В эксперименте на животных с помощью гистоавторадиографии и радиометрии, основанных на оценке проникновения меченого пиромекаина, установлено попадание пиромекаина через дентинные канальцы в пульпу зуба. Разработаны отечественные лекарственные формы пиромекаина в виде мазей: 5 % пиромекаиновой, 5 % пиромекаиновой с метилурацилом на коллагене [Коно- бевцев О. Ф. и др., 1982].
Обезболивание без анестетиков. Такое обезболивание предусмотрено для тяжелобольных (при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и др.) в отдельных случаях. У таких больных при гангренозном пульпите можно выполнить вмешательство после внушенной аналгезии при первом посещении.
Практически здоровым, но испытывающим страх перед инъекциями в полость рта, проводят психоанестезию внушением в состоянии бодрствования методом фиксации (фиксированного взора). Применяемая при этом методика удаления корневой пульпы является простой, сокращает количество посещений врача, значительно снижает число осложнений, встречающихся при использовании других методик. Психоанестезия рекомендуется при лечении хронического гипертрофического, гангренозного пульпита, в тех случаях, когда применение анестезии или мышьяковистой пасты может вызвать ряд осложнений [Ра йнов Н. А., 1985]. В отдельных случаях хорошие результаты дает иглорефлексоанестезия.
Общее обезболивание. В связи с тем что в последние годы увеличилось число больных с аллергическими реакциями, все чаще стоматолог сталкивается с больными, страдающими непереносимостью местных анестетиков. Такая ситуация обусловила необходимость применения в стоматологической практике общего обезболивания.
Показаниями к лечению пульпита под наркозом могут быть: 1) сопутствующие пороки развития и заболевания центральной нервной системы (шизофрения, олигофрения, дебильность, неврозы, эпилепсия и др.); 2) идиосинкразия к местным анестетикам; 3) неэффективность местных анестетиков; 4) неуравновешенное психическое состояние больного, сопровождающееся проявлениями страха и обмороками; 5) повышенный рвотный рефлекс на введение стоматологических инструментов в полость рта; 6) множественное поражение зубов кариесом, пульпитом и периодонтитом, требующее комплексного лечения при одном посещении.
Общее обезболивание проводит анестезиолог в анестезиологическом кабинете. С этой целью в соответствии с приказом Минздрава СССР № 287 от 14 апреля 1966 г. в штате выделяется один анестезиолог на 20 стоматологов.
Кратковременный масочный наркоз смесью фторота- на, закиси азота и кислорода проводят при лечении пульпита редко и только по строгим перечисленным выше показаниям. Успех лечения обусловливается четкой совместной работой стоматолога и анестезиолога. Длительность основного наркоза в III стадии первого хирургического уровня должна находиться в прямой зависимости от объема болезненного вмешательства.
В состоянии наркоза жевательная мускулатура расслаблена. На протяжении всего наркоза анестезиолог удерживает нижнюю челюсть и голову больного. Лечение пульпита стоматолог проводит при наличии в полости рта межзубной распорки и тампона, изолирующего полость рта от дыхательных путей. Язык во время наркоза атоничен, растянут и занимает больше места, чем обычно. Слюноотделение полностью отсутствует из-за угнетения его фторотаном.
Несмотря на наличие тампона, туалет полости рта при препарировании полости зуба следует проводить тщательно, чтобы дентинные опилки не попали в верхние дыхательные пути. Экстирпацию корневой пульпы, как правило, под наркозом удается провести полностью, за исключением труднопроходимых корневых каналов. Основным препятствием в работе стоматолога является кровотечение из пульпы. Его удается остановить ультразвуковой или электрической коагуляцией.
Под наркозом производят только болезненные вмешательства. Пломбирование, как правило, осуществляют
после пробуждения больного, особенно при большом объеме работы. Полный объем лечебных вмешательств при пульпите под наркозом осуществляют только у больных, страдающих психическими зеболеваниями, или у лиц, не выдерживающих лечебных манипуляций в полости рта из-за повышенного рвотного рефлекса.
Интубационный наркоз также возможен при экстирпации пульпы. Такой вид обезболивания применяется в стоматологических поликлиниках районного, городского, областного и республиканского масштаба. Безопасная форма обезболивания — эндотрахеальный интубационный наркоз — обеспечивает абсолютную безболезненность. Однако необходимость введения дыхательной трубки вносит элемент загромождения, препятствующий выполнению экстирпации (пульпэктомия), мешает стоматологу. Безусловно, многое зависит от величины, диаметра дыхательной трубки.
Интубационный наркоз имеет недостатки: он сложен, требует квалифицированного персонала (анестезиолога и медицинской сестры). Такой вид наркоза нельзя рекомендовать для повседневной практики. Он показан больным с особо лабильной нервной системой. Чаще таковыми бывают дети и взрослые с множественным поражением зубов.
Наркоз осуществляют закисью азота с кислородом в соотношении 3: 1 либо комбинации эфира с кислородом. В последние годы все шире применяют фторотан. Он имеет преимущества по сравнению с перечисленными газами; обладает большей силой наркотического действия (приблизительно в 50 раз активнее закиси азота), обеспечивает быстрое состояние наркоза (стадия возбуждения практически отсутствует) и быстрое восстановление сознания после прекращения подачи фторотана (через 5—15 мин). По нашим данным, такой наркоз обеспечивает высокоэффективную анестезию пульпы зуба, хорошо управляем, не приводит к осложнениям, угрожающим жизни больного.
Из общего числа больных, обращающихся за стоматологической помощью, у 6—7 % могут быть обоснованы показания к применению наркоза смесью фторотана, закиси азота и кислорода при лечении пульпита. У остальных больных оправдано применение местной инъекционной анестезии. Наилучшего обезболивающего эффекта при воспалении пульпы достигают при проводниковой
анестезии в комплексе с инфильтрационной поднадкост- ничной и дополнительной внутрипульпарной.
В настоящее время все более широкое применение в стоматологической практике находит внутривенный наркоз 2,5—5 % растворами сомбревина с предварительной премедикацией атропином, анальгетиками, седативными и другими препаратами. Лечение пульпита лучше проводить без отключения сознания, что, по мнению больных, повышает мотивацию к дальнейшему лечению.
В заключение следует подчеркнуть, что при наличии хорошо подготовленного персонала время, затраченное на обезболивание, проведение экстирпации пульпы под интубационным и внутривенным наркозом, не превышает времени, необходимого для этого вмешательства под местной анестезией. Общая продолжительность наркоза при экстирпации пульпы без пломбирования каналов зубов у большинства больных 15—25 мин, при искривленных каналах и облитерации — гораздо больше.