Сахарный диабет
Сахарный диабет - это заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью выработки инсулина в Р-клетках островкового аппарата поджелудочной железы и характеризующееся возникновением по этой причине нарушений обмена веществ (прежде всего углеводный обмен) в организме. Замедление поступления глюкозы в мышцы и жировую ткань, нарушение синтеза гликогена и перехода углеводов в жиры, увеличение выхода глюкозы из клеток приводят к повышению содержания ее в крови (гипергликемия) и последующему появлению глюкозы в моче (глюкозурия). При тяжелом течении сахарного диабета уменьшение образования из углеводов высших жирных кислот и нейтрального жира, большое поступление в кровь свободных жирных кислот сопровождается исхуданием больных. Накопление при этом в крови промежуточных продуктов обмена высших жирных кислот: ацетона, Р- оксимасляной и ацетоуксусной кислот - может вызвать развитие кетоацидоза, иногда приводящего к возникновению кетоацидотической комы. Нарушение белкового обмена проявляется в торможении продукции белка, что ведет к образованию трофических язв.
Длительность заболевания сахарным диабетом способствует развитию тяжелых сосудистых изменений (ангиопатии), что проявляется поражением сосудов сетчатки глаза (ретинопатия), почек (нефропатия), вызывает прогрессирование атеросклероза, повышает риск развития инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения, гангрены нижних конечностей.
Выделяют первичный, или истинный, сахарный диабет, связанный с непосредственным поражением Р - клеток поджелудочной железы, и вторичный, или симптоматический, который обусловлен нарушением функций других эндокринных желез (например, гиперфункцией гипофиза, коры надпочечников, щитовидной железы).
Первичный сахарный диабет бывает инсулинзависимый и инсулиннезависимый. Как правило, инсулинзависимый сахарный диабет (диабет I типа) бывает генетически обусловленным, нередко характеризуется острым началом, часто возникает в молодом возрасте и отличается склонностью к тяжелому течению с развитием кетоацидоза. При инсулиннезависимом сахарном диабете (диабет II типа) нарушения обмена веществ бывают менее выраженными. Эта форма заболевания нередко протекает скрыто и для ее выявления приходится применять специальные исследования.
Клинические проявления сахарного диабета:

• на щеках, лбу, верхних веках, подбородке ребенка отмечается диабетический румянец;
• полиурия (обильное и частое мочеиспускание);
• жажда (связана с обезвоживанием организма);
• похудание больных (нарушение обмена веществ);
• повышенный аппетит;
• сухость кожных покровов и слизистой оболочки полости рта, кожный зуд (особенно выраженный в области промежности и половых органов);
• слабость;
• сонливость;
• быстрая утомляемость.

Не следует забывать о возможности скрытой формы сахарного диабета, когда содержание глюкозы в крови оказывается нормальным, а заболевание выявляется лишь при проведении дополнительных проб на толерантность к глюкозе (способность организма усваивать прием определенного количества сахара).
По тяжести течения клиническая форма сахарного диабета делится на три степени.

1. степень (легкая) - относятся формы заболевания, при которых компенсация течения заболевания достигается только диетой.
2. степень (средней тяжести) требует применения наряду с диетой пероральных (таблетированых) сахаропонижающих препаратов или небольших доз инсулина.
3. степень (тяжелая) - требует регулярного приема инсулина. При ней обнаруживаются выраженные явления диабетической ангиопатии, отмечается наклонность к развитию кетоацидоза. Потеря с мочой более 50 г глюкозы в сутки, а также появление ацетона в моче служат признаками декомпенсации заболевания.

Особенности сахарного диабета у детей грудного возраста
Дети становятся беспокойными, жадно захватывают грудь и соску. Ребенок успокаивается только на короткое время после питья. Отмечается снижение массы тела. Специфическим симптомом у грудных детей, страдающих сахарным диабетом, является специфический вид пеленок, которые после мочеиспускания имеют вид накрахмаленных из-за отложения на них кристаллов сахара. Часто наблюдаются стойкие опрелости в области половых органов.
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования при сахарном диабете направлены на определение
содержания глюкозы в крови и моче.
В норме у здорового человека уровень глюкозы в крови, взятой натощак, составляет 4,46,6 ммоль/л. У больных с тяжелым течением сахарного диабета уровень гипергликемии достигает 28-44 ммоль/л.
Для определения гликемии (экспресс-методы диагностики) можно пользоваться индикаторными полосками «Декстонал», «Декстростикс», «Глюкопрофиль»;
Для определения сахара в моче применяются «Глюкотест», «Мультистикс», кетоновые тела в моче определяются с помощью «Кетостикса.
Наличие в моче кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной кислоты и т. д.) всегда является серьезным признаком, указывающим на тяжелое течение сахарного диабета, развитие его декомпенсации.
Проба на толерантность к глюкозе проводится у больных со скрытым течением сахарного диабета.
После определения содержания глюкозы в крови натощак ребенку дают выпить 50 г глюкозы в 200 мл воды. В течение последующих 3 ч каждые 30 мин. проводят повторные определения уровня глюкозы в крови. При этом у здорового человека в течение часа содержание глюкозы в крови увеличивается примерно на 50 % по сравнению с исходным уровнем (но не более 9,4 ммоль/л). К концу второго часа наблюдается снижение уровня глюкозы до исходных показателей или даже ниже. У больных сахарным диабетом повышение содержания глюкозы в крови наступает позже и оказывается более значительным, при этом снижения до исходного уровня не наблюдается и по истечении

3. ч.

Лечение
Диета № 9 богата белками, но с уменьшением количества углеводов.
При назначении диеты учитывают калорийность пищевого рациона, массу тела ребенка и ее соотношение с идеальными энергетическими затратами организма.
При наличии сопутствующего ожирения должна быть уменьшена калорийность пищевого рациона с ограничением содержания в нем не только углеводов, но и жиров.
Из пищевого рациона полностью исключаются сахар, мед, варенье, конфеты, пирожные, торты. Резко ограничивают продукты, богатые холестерином (жирные сорта мяса, яйца).
В качестве заменителей кондитерских изделий можно использовать специальные сорта печенья, бисквитов и других продуктов, содержащих ксилит, сорбит, фруктозу. Рекомендуются продукты, содержащие медленно всасывающиеся углеводы (черный хлеб), а также богатые витаминами (свежие овощи, несладкие фрукты). Оптимальным считается дробный, малыми порциями, 6-разовый режим питания (завтрак, обед и ужин должны составлять по 25 % суточной калорийности, второй завтрак - 10 %, второй ужин - 15 %). Часы приема пищи должны быть четко фиксированы.
Рекомендованы продукты, содержащие грубоволокнистую клетчатку. Включение в рацион питания пищевых волокон, содержащихся в овощах (капусте, моркови, свекле, фасоли), ягодах (малине, ежевике, смородине), фруктах (яблоках), орехах, отрубях ит. д., способствует снижению уровня холестерина в сыворотке крови, повышению синтеза и всасывания витаминов в кишечнике, снижению содержания глюкозы в крови.
Для лечения инсулиннезависимых форм сахарного диабета используются пероральные сахароснижающие препараты: производные сульфанилмочевины (букарбан, манинил) и
бигуанидов (фенформин, адебит). Доза препаратов подбирается индивидуально.
Лечение детей с инсулинзависимым сахарным диабетом проводят с использованием инсулина. Необходимость в его применении возникает при тяжелом течении сахарного диабета с наклонностью к кетоацидозу при неэффективности терапии пероральными сахароснижающими препаратами.
В настоящее время при лечении примененяют препараты инсулина короткого действия - до 4-6 часов (суинсулина, акрапид и др.), инсулины средней продолжительности действия

• до 12-16 часов (В-инсулин, ленте, инсулонг и др.) и инсулины длительного действия: начало через 6-8 часов, пик через 10-18 часов, конец действия через 20-30 часов (ультралонг, ультраленте, ультратард НМ). Возможно сочетанное введение инсулина короткого действия с введением инсулина пролонгированию действия. Конкретная комбинация и частота введения каждого из препаратов могут быть различными.

Доза инсулина зависит от тяжести заболевания. Средняя суточная потребность составляет 0,25-0,5-1,0 ЕД/кг массы тела ребенка. Для этого определяют потерю сахара с мочой в течение суток и вводят 1ЕД инсулина на каждые 4-5 г сахара, выведенного с мочой. Инсулин вводят ежедневно подкожно. При этом избегают инъекций инсулина в одно и то же место, так как может произойти исчезновение подкожной жировой клетчатки в участках повторных инъекций (липодистрофия). При необходимости одновременного применения простого и пролонгированного инсулина их не рекомендуют вводить в одном шприце из-за возможности связывания простого инсулина. Больной должен принять пищу не позднее, чем через 30 мин после инъекции.
Осложнения при инсулинотерапии:

• аллергические реакции: кожный зуд (иногда только в месте инъекции), крапивница, вазомоторный ринит, отек Квинке, анафилактический шок;
• возникновение болей в загрудиной области, обусловленных быстрым снижением уровня сахара в крови. При их появлении необходимо уменьшить дозу вводимого инсулина или заменить его пероральными сахароснижающими препаратами, добавить средства, расширяющие сосуды сердца;
• липодистрофии, кроме смены мест инъекций, показано введение в указанные участки

0. 5 % раствора новокаина;

• передозировка инсулина - возможно развитие гипогликемической комы.

Фитотерапия травами, усиливающими действие инсулина: стручки фасоли, земляника, черника, элеутерококк, крапива, овес.
Показан прием минеральных вод.
Лечебная физкультура - гигиеническая гимнастика, ходьба до 4-5 километров в день, плавание.
Осложнения, возникающие при сахарном диабете:
Неспецифические - вторичные, обусловленные снижением сопротивляемости организма

• гнойная инфекция кожи, стоматит, грибковые поражения кожи и слизистых оболочек и т. д.

Специфические - диабетическая ангиопатия (патология сосудов) различной локализации, с нарушением кровообращения и функции органов: сосудов сетчатки глаза, головного мозга, почек, нижних конечностей.
Наиболее тяжелыми осложнениями сахарного диабета являются кетоацидотическая и гипогликемическая комы.
Гипогликемическая кома
Вначале гипогликемические состояния сопровождаются слабостью, потливостью, чувством голода, сердцебиением, головокружением, дрожанием конечностей, иногда - психическим возбуждением и потерей ориентации. Гипогликемическая кома сопровождается потерей сознания, бледностью кожных покровов, развитием судорог. Иногда при гипогликемической коме может наступить смерть.
При появлении первых признаков гипогликемии, больной должен съесть кусочек белого хлеба, несколько кусочков сахара или конфет, ложку меда или варенья, выпить стакан сладкого чая. Если состояние не улучшается, прием сладостей следует повторить.
Неотложная помощь при развитии гипогликемической комы:

• ребенка срочно госпитализировать в стационар;
• внутривенно струйно ввести 20-50 мл 20 % раствора глюкозы. Если через 10-15 минут ребенок не пришел в себя, введение глюкозы повторяют. При неэффективности данных мероприятий глюкозу вводят внутривенно капельно до тех пор, пока ребенок не придет в сознание;
• при тяжелом гипогликемическом состоянии рекомендовано проведение оксигенотерапии (подача кислорода через маску), подкожное введение адреналина или глюкагона, глюкокортикоидных гормонов;
• симптоматическая терапия.

Диабетическая (кетоацидотическая) кома является осложнением тяжелого течения сахарного диабета и связана с накоплением в крови кетоновых тел (на фоне выраженной недостаточности инсулина) и их токсическим воздействием на центральную нервную систему. Как правило, это осложнение возникает у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом.
Кетоацидоз связан с уменьшением дозы инсулина или его отменой. Клинические проявления кетоацидоза нарастают постепенно: усиливается жажда, появляются полиурия, тошнота, головные боли, сонливость. Подобное состояние носит название прекомы и может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней, переходя при отсутствии своевременного лечения в кетоацидотическую кому. В этот период сознание ребенка еще сохранено, хотя нередко бывает и спутанным, в выдыхаемом воздухе ощущается запах ацетона, дыхание больного становится шумным и глубоким. При этом могут появляться сильные боли в животе.
При развернутой картине кетоацидотической комы сознание ребенка полностью отсутствует. Из-за обезвоживания организма нарастает сухость кожных покровов и слизистых, снижается тонус глазных яблок, а также мышечный тонус. Почти полностью исчезают сухожильные рефлексы, дыхание становится слышным на расстоянии. Резко падает артериальное давление, пульс учащается, уменьшается его наполнение. В крови повышается уровень глюкозы (обычно в пределах 22-55 ммоль/л), увеличивается содержание кетоновых тел, снижается pH крови, в моче обнаруживаются кетоновые тела
и высокое содержание глюкозы.
Лечение кетоацидотической комы:

• срочная госпитализация ребенка;
• необходимо срочное введение высоких доз инсулина, которые вводят внутривенно капельно;
• проводят инфузионную терапию с целью уменьшения явлений ацидоза;
• подкожно вводят кордиамин, камфару, кофеин (для стимуляции сердечно-сосудистой деятельности).

Лечение проводят до тех пор, пока состояние больного не улучшится.