Первичные (истинные) кератозы при опосредованном воздействии раздражителя — это патологические состояния, представляющие собой глубокие системные нарушения процессов ороговения. Патологический процесс развивается в основном в производных эктодермы — коже и слизистой оболочке полости рта или того и другого вместе.
Красный плоский лишай (Lichen ruber planus) представляет собой хроническое заболевание кожи, проявляющееся образованием ороговевающих папул. Папулы молочной окраски формируют на слизистой оболочке полости рта древовидные, округлые, сетевидные рисунки.
Красный плоский лишай — это проявление комплекса дистрофического и воспалительного процесса с нарушением обмена веществ в коже и тканях полости рта, включая эпителиальный покров слизистой оболочки.
Заболевание развивается обычно исподволь, незаметно, длится годами, а нередко и десятилетиями, не причиняя каких-либо беспокойств. У отдельных больных хронический процесс может обостряться, появляются клинические признаки, свойственные для острого воспя ления слизистой оболочки. Отсутствие в анамнезе данных о развитии заболевания в прошлом позволяет некоторым клиницистам рассматривать это заболевание как острое.
В последние годы в литературе стали чаще встречаться данные о переходе плоского лишая в злокачественное новообразование.
Озлокачествление плоского лишая полости рта у людей в возрасте от 50 до 70 лет отметили Сегпеа. (1971), Kuffer, Brocherion (1971), Ubaidy, Nally (1974). У 3 из 120 больных озлокачествление наблюдал Kruger (1975). К одному из факторов, обусловливающих такое тяжелое развитие, авторы относят курение. Отмечено, что эпителиома, развившаяся на почве плоского лишая, может быть рецидивирующей и многоочаговой.
Данные о возможном озлокачествлении красного плоского лишая появились в литературе в самые последние годы. До недавнего времени считали, что красный плоский лишай в рак не переходит.
Возможность перерождения в рак длительно существующих язв при красном плоском лишае допускает В. М. Уваров (1967). Однако среди наблюдавшихся 117 больных с красным плоским лишаем он сам не отметил подобных переходов.
Мы зарегистрировали 3 случая малигпизации красного плоского лишая (рис. 21). У всех больных диагностирована язвенная форма заболевания. На папулезном участке красного плоского лишая располагались глубокие язвы (одна на боковой поверхности языка и две в ретромолярном пространстве слизистой оболочки). Больные были в возрасте 56—60 лет, продолжали болеть красным плоским лишаем в течение 10—12 лет, находились у нас под диспансерным наблюдением в течение 3 мес. У всех больных язвы носили хронический характер и травмировались острыми краями зубов (а у одного — вне дуги расположенным верхним третьим моляром). Несмотря на устранение травмирующих факторов и назначение средств, способствующих эпители- зации, у больных не отмечалось заживления в течение 3 нед. После этого была сделана биопсия. Гистологический анализ подтверждал ороговевающий плоскоклеточный рак слизистой оболочки.
Красный плоский лишай относится к папулезным заболеваниям телесного покрова. Папулы темно-фиолетовой окраски с гиперкератозом, плотной консистенции с полигональными контурами. Они, как утолщенные пирамидки, погружены в кожу.
Название заболевания происходит от его клинического проявления, от данного вида лишая. Розоватосиневатый оттенок папул на коже определил название — красный, а незначительное возвышение папул над уровнем кожи определило вторую часть названия — плоский.
Среди остальных заболеваний слизистой оболочки полости рта красный плоский лишай занимает в среднем 11%, что характеризует его сравнительную частоту. На коже красный плоский лишай встречается от 0,25 до 1,5% больных с кожными заболеваниями. Однако эти зарегистрированные данные едва ли отражают действительное положение вещей, так как многие больные не попадают в центральные учреждения.
Впервые описал красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта Wilson в 1850 г. А. И. Поспелов в 1881 и 1886 гг. опубликовал 6 наблюдений красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта и кожи.
В дальнейшем клинико-морфологическим изучением проявления и лечения красного плоского лишая занимались А. И. Иордан (1927), Т. Т. Таджибаев (1968), В. Н. Пинчук (1968), Shklar (1970), McClatchey, Silver- mann (1975).
Основное место по частоте поражения красным плоским лишаем занимает кожа. Но нужно иметь в виду, что, по данным дерматологических клиник, в 50% поражения кожи процесс одновременно развивается и на слизистой оболочке. Такие данные статистики являются не совсем достоверными. Это связано с тем, что больные при локализации заболевания только на слизистой оболочке полости рта обычно не обращаются к дерматологам.
Изолированное поражение слизистой оболочки полости рта Т. Т. Таджибаев (1968) наблюдал у 9 (14,9%) больных, у 2 высыпания одновременно располагались в области левой малой половой губы, у 2 — на красной кайме губ.
Частота поражения слизистых оболочек у больных с красным плоским лишаем колеблется от 17 до 80% (А. Е. Верлоцкий и М. Н. Туснова, 1944; В. С. Иванов и А. М. Померанцева, 1962; Herrmann 1963).
За последние 20 лет мы наблюдали более 500 больных и только у 0,4±0,71% папулы были выявлены не только на слизистой оболочке, но и на кожных покровах. Все чаще изолированное поражение красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта наблюдается в последние 5 лет. Иногда, начавшись на слизистой оболочке полости рта, лишай появляется затем на красной кайме губ, а позже — и на коже. Либо сначала на коже, а потом на красной кайме губ и слизистой оболочке полости рта.
Возраст также имеет определенное значение в развитии красного плоского лишая. Чаще встречается у людей в возрасте от 30 до 50-летнего возраста. Несмотря на то что заболеванием преимущественно поражаются люди среднего возраста, мы отмечали развитие заболевания и у стариков. Весьма редко можно встретить эту болезнь у молодых людей, даже у детей.
Элементы поражения. Красный плоский лишай очень разнообразен. На коже появляются отдельные папулы, чаще милиарные. Эти папулы слегка инфильтрированы (их основание инфильтрировано). Они имеют круглую, овальную, а иногда вытянутую форму. Они вначале матового цвета, затем становятся бледно-розового, красноватого и даже лилово-фиолетового. Иногда долго остающаяся бляшка бывает коричневой. Ввиду того что бляшки подвергаются ороговению, они слегка возвышаются над окружающей кожей. Характерным для бляшек является то, что они часто располагаются в виде гнезд, скоплений разной величины и формы. Скопление их может быть гирляндоподобным. На суставах кисти бывают чаще полигональные узелки, такие же на задней поверхности локтя и сакролюмбальном участке.
Характерно, что локализация папул лишая не зависит от действия травмирующего фактора: излюбленными местами красного плоского лишая являются сгибательные поверхности. На руках — область запястного сустава. Бывает высыпание на спине, в области поясницы. Могут быть папулы на половых органах (особенно у мужчин). Из-за бессимптомного клинического проявления больные не подозревают о наличии таких изменений.
Допускают развитие заболевания на слизистой оболочке других отделов желудочно-килечного тракта, например, на слизистой оболочке пищевода (Wilson, 1869).
Своеобразную клиническую картину представляет красный плоский лишай на красной кайме губ. У подавляющего большинства больных на ней также имеются отдельные папулы небольших размеров с полигональным основанием. Отдельные папулы группируются, соединяются между собой кератинизированными мостиками. Так как папулы подвержены ороговению, они слегка возвышаются над окружающей красной каймой. Именно ороговение верхушки папулы придает ей на красной кайме беловатый, беловато-серый цвет и синеватый оттенок.
Гораздо чаще, чем на красной кайме, папулы красного плоского лишая локализуются на слизистой оболочке полости рта. Здесь папулы миллиарные, группируются в линии, полосы, сети, кружевные сплетения, нередко обретают древовидный рисунок. При этом отдельные папулы соединены между собой такими же, как и на красной кайме губ, кератотическими мостиками. Ороговение верхушек папул придает им белесоватый молочный цвет, сохраняющий синеватый отлив в отличие от других видов кератоза полости рта (например, желтоватый оттенок кератинизированных бляшек при лейкоплакии).