В основе механизма данной формы аритмии лежит распространение волны возбуждения по кругу, диаметр которого достигает нескольких санти-

Рис. 8. ЭКГ больного с бронхообструктивным заболеванием легких. Во П отведении (длительная запись) зубец Р имеет неодинаковую форму в различных комплексах (можно выделить 3 отличающиеся формы)
Слgt;
СО
Пароксизмальные наджелудочковые тахикардиии
метров. В центре данного круга обычно имеются анатомические структуры, которые характеризуются наличием замедленного проведения. Источник эктопической активности может находиться в любой части предсердий. Путь ри-энтри определяется во время исследования с помощью картирования.
Правопредсердная макро-ри-энтри тахикардия наиболее часто воз- никаету больных после хирургических или других инвазивных вмешательств (устранение дефекта межпредсердной перегородки, радиочастотная деструкция пучка Кента и т.д.) в связи с образованием участка (рубцовой ткани), в котором импульсы возбуждения не проводятся. У таких больных формируются очень сложные, иногда множественные круги циркуляции волны возбуждения. Поэтому точная диагностика требует проведения эндокарди- ального картирования.
Наиболее демонстративным вариантом является тахикардия, возникающая после хирургического вмешательства в области боковой стенки правого предсердия. Волна возбуждения в этом случае распространяется по передней стенке сверху вниз (как при типичном трепетании предсердий). Но далее ее движение по перегородке происходит не столь закономерно снизу вверх. Нередко эта аритмия сочетается с типичным трепетанием предсердий, которое проявляется после устранения постатриотомической тахикардии с помощью деструкции пути ри-энтри.
Морфология предсердных комплексов на ЭКГ у больных с постатриотомической предсердной тахикардией может быть сходной как с типичной формой трепетания предсердий, так и «классической» предсердной тахикардией.
У некоторых больных с типичным трепетанием предсердий после радиочастотной деструкции пути ри-энтри или во время кардиостимуляции возникает на непродолжительное время необычная форма макро-ри-энтри тахикардии, при которой циркуляция волны возбуждения происходит вокруг нижней полой вены (передняя часть петли ри-энтри). Задняя ее часть лоци- руется в нижне-задней части стенки правого предсердия. Этот ритм нестабильный и обычно сохраняется непродолжительное время.
Возможно также наличие двойной волны ри-энтри у больных с предсердной макро-ри-энтри тахикардией. В этом случае регистрируется два фронта волны возбуждения, которые одновременно циркулируют по одному кругу.
Левопредсердная макро-ри-энтри тахикардия изучена в меньшей степени, чем правопредсердная. Предполагается, что она встречается значительно реже, чем правопредсердная (в соотношении 1:10). Детальное картирование потенциалов левого предсердия затруднено, так как для этого требуется проведение транссептальной катетеризации. Более доступным исследованием с целью оценки состояния левого предсердия является ка
тетеризация коронарного синуса, правой легочной артерии, а также транспищеводная регистрация потенциалов левого предсердия. Но эти исследования не позволяют провести полное картирование левого предсердия. Поэтому пока получено мало данных об анатомических структурах, принимающих участие в образовании круга циркуляции волны возбуждения,хотя имеются сообщения о выявлении у таких больных достаточно обширных участков с потенциалами, имеющими резко сниженный вольтаж, или с полным их отсутствием (рубцовая ткань).
Картирование электропотенциалов у таких больных в пределах правого предсердия показывает отсутствие циркуляции волны возбуждения, характерной для типичного трепетания или типичного реверсивного трепетания предсердий.
При левопредсердной макро-ри-энтри тахикардии картирование правого предсердия выявляет наиболее раннюю активацию межпредсердной перегородки. Регистрация потенциалов из коронарного синуса показывает, что возбуждение распространяется из дистальной к проксимальной его части или из средней - в обоих направлениях (в проксимальном и дистальном).
Полученные при регистрации обычных 12 отведений ЭКГ данные не демонстрируют наличия характерных лишь для предсердной макро-ри-энтри тахикардии изменений. Обычно они сходны с другими аритмиями:

1. Предсердной тахикардией (дискретные зубцы Р на фоне нормального изоэлектрического сегмента PR);
2. Типичным трепетанием предсердий.

Поэтому дифференциальная диагностика может быть обеспечена лишь с помощью картирования электропотенциалов.
Лечение. В связи с тем, что данная форма предсердной тахикардии встречается редко и в основном возникает после хирургических вмешательств на сердце, эффективность фармакологических средств плохо изучена. Предполагается, что эффективность может быть достаточно высокой при использовании в комбинации I С класса антиаритмических средств (этацизин, ал- лапинин, пропафенон) с блокатором бета-адренорецепторов или с пульсу- режающими антагонистами кальция.
Эффективность чрезкатетерной радиочастотной электродеструкции (аблации) определяется возможностью обнаружения во время картирования электропотенциалов в предсердиях местонахождения «перешейка» петли ри-энтри. Для прерывания циркуляции волны возбуждения аблация (абла- ционный разрез) осуществляется вдоль линии между нижней границей послеоперационного рубца и нижней полой веной или между верхней границей рубца и верхней полой веной.
Объединенные результаты, полученные в нескольких исследованиях, свидетельствуют о том, что в ближайшие годы после проведенного лечения аритмия не возобновляется у 50-88% больных. Осложнения, возникающие после аблации, связаны с повреждением диафрагмального нерва, или с тромбоэмболией после восстановления синусового ритма. Вероятность развития последнего осложнения может быть уменьшена с помощью профилактической терапии антикоагулянтами.