Этот вид тахикардии представляет собой приступообразное учащение ритма с числом сердечных сокращений от 80 до 120 в 1 мин и характеризуется внезапным началом и внезапным прекращением. Небольшая частота ритма во время пароксизма (80-120 ударов в 1 мин) обычно наблюдается у больных с исходно выраженной синусовой брадикардией.
Этиология. Характер морфологических изменений синусово-предсерд- ной зоны у таких больных остается неясным. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что пароксизмальная синусово-предсердная тахикардия возникает как у больных с различными заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, артериальная гипертония, кардиомиопатия, синдром слабости синусового узла и др.), так и у лиц без выраженных поражений сердечно-сосудистой системы. Описаны случаи сочетания данного вида тахикардии с синдромом Вольффа-Паркинсона-Уайта.
Механизм аритмии. В основе данной формы тахикардии лежит механизм ри-энтри в области синусового узла. Под влиянием некоторых условий возникает функциональная диссоциация проводимости в синусовом узле, в окружающей его ткани или в обоих участках одновременно. Этому способствует существующее и в норме небольшое замедление проводимости в синусовом узле. В этой ситуации возникновение в определенную фазу сердечного цикла одной, а иногда двух подряд наджелудочковых экстрасистол вызывает циркуляцию волны возбуждения между синусовым узлом и предсердием. Желудочковые экстрасистолы, проведенные через предсердно- желудочковый узел, также могут вызвать синусовую тахикардию. Описаны случаи, когда пароксизм тахикардии провоцировался лишь учащением синусового ритма без экстрасистол. Предполагается, что в основе функциональной диссоциации проведения может быть феномен Венкебаха или феномен скрытого проведения.
Электрофизиологическое исследование выявляет признаки нарушения функции (слабости) синусового узла или изменения проводимости в сину- сово-предсердной зоне лишь у части больных с синусово-предсердной тахикардией.
Клиническая картина. Синусовая пароксизмальная тахикардия встречается у лиц обоего пола - как у взрослых, так и у детей, чаще, однако, у людей среднего и пожилого возраста. Пароксизмы тахикардии у многих больных протекают с маловыраженной симптоматикой, что объясняется их относительной кратковременностью, невысокой частотой ритма и соответ

ственно маловыраженными нарушениями гемодинамики. Это, по-видимо- му, и приводит к тому, что синусово-предсердная пароксизмальная тахикардия диагностируется сравнительно редко.
Пароксизм может проявляться сердцебиением, иногда одышкой или головокружением и редко - потерей сознания. Последняя, очевидно, развивается при одновременной слабости функции синусового узла. У таких больных вне приступа регистрируется выраженная синусовая брадикардия. Поэтому синусово-предсердная тахикардия у них может рассматриваться как одно из проявлений синдрома брадитахикардии. Характер других симптомов, выявляемых у больных данной группы, зависит от основного заболевания.
Электрокардиографические критерии диагностики:
  1. Регистрируется правильный ритм с частотой 80-200 в 1 мин.
  2. Зубец Р на ЭКГ (в тех случаях, когда его удается идентифицировать) практически не отличается от синусового Р, хотя очень небольшое изменение его конфигурации иногда возможно (рис. 6 А).
  3. Синусовая реципрокная тахикардия отличается от узловой предсердно-желудочковой отсутствием скачкообразного удлинения интервала PQ в момент возникновения пароксизма.
  4. Во время тахикардии возможно развитие неполной (2:1) предсердно- желудочковой блокады, что может быть спровоцировано массажем каротидного синуса.
  5. Ретроградная блокада проведения возбуждения по предсердно-желудочковому узлу, выявляемая на ЭКГ, зарегистрированной вне приступа (при отсутствии ретроградно проведенного зубца Р после желудочковых экстрасистол), исключает узловую предсердно-желудочковую тахикардию и служит дополнительным диагностическим признаком синусовой реципрокной тахикардии.

Выявление перечисленных электрокардиографических критериев в сочетании с относительно невысокой частотой эктопического ритма позволяет с большой достоверностью диагностировать эту форму наджелудочко- вой пароксизмальной тахикардии.
Электрофизиологические критерии диагностики:
  1. Во время тахикардии потенциал верхней части правого предсердия предшествует потенциалу нижней его части и существенно не отличается от такового на фоне синусового ритма.
  2. Тахикардия провоцируется электростимулом, нанесенным в ту часть сердечного цикла, которая предшествует блокаде его проведения в синусовый узел. Интервал сцепления такого электростимула несколько короче интервала, при котором электростимул замещал синусовый комплекс.




Рис. б А. Синусовая узловая тахикардия: I, Ш - стандартные отведения ЭКГ. Первые три комплекса - эктопические (Рэ). Тахикардия спонтанно купируется. Последние два комплекса - синусовый ритм (Р); ЭПП - электрограмма правого предсердия; ЭПГ - электрограмма пучка Гиса; Аэ - эктопический потенциал правого предсердия; А - потенциал правого предсердия синусового происхождения; Н - потенциал пучка Гиса; V - потенциал желудочков


Рис. б Б. Купирование синусовой узловой пароксизмальной тахикардии с помощью массажа каротидного синуса:
I, III - стандартные отведения ЭКГ; ЭПП - электрограмма правого предсердия; ЭГПГ - электрограмма пучка Гиса; а, А - потенциал верхней и нижней частей правого предсердия соответственно; H,V потенциал пучка Гиса и желудочков. Перед восстановлением синусового ритма (указано стрелкой) регистрируется удлинение интервала АН, а последний эктопический импульс блокируется в предсердно-желудочковом узле
  1. Одиночный электростимул, нанесенный на предсердие и имеющий несколько меньший интервал сцепления, чем тот, при котором возник пароксизм, способен купировать приступ тахикардии.
  2. Частая стимуляция также провоцирует и подавляет эктопический ритм.
  3. Дополнительными критериями диагностики являются развитие блокады II степени антероградного проведения импульса в предсердно- желудочковом узле во время тахикардии, которая не сопровождается прерыванием приступа, а также ретроградная блокада проведения импульса при искусственной стимуляции желудочков.

Лечение. Первая помощь может заключаться в применении массажа каротидного синуса справа или пробы Вальсальвы, которые у многих больных купируют приступ. У пожилых людей не рекомендуется проводить массаж каротидного синуса.
У многих больных приступ также легко купируется с помощью АТФ, амио- дарона, бета-блокаторов, верапамила или дилтиазема.
При выборе препарата для длительного лечения учитывается наличие основного заболевания, что и определяет характер медикаментозной терапии.