Отличительной особенностью мобилизации желудка при раке является удаление всего большого и малого сальника с дорожками лимфатических узлов вместе с клетчаткой по ходу правых желудочно-сальниковой и желудочной артерий, левой желудочной артерии и лимфатическими узлами с клетчаткой по малой кривизне от пищевода в едином блоке с резецируемой частью желудка.
Лимфатическая система желудка начинается лимфатическими капиллярами слизистой оболочки желудка, переходящими в ряд сплетений: подслизистое, интрамуральное и сероз- но-подсерозное.
Cuneo и Delamare (1900), Sappey (1874), Rouvier (1932), А. В. Мельников в зависимости от направления тока лимфы разделили поверхность желудка на территории, связанные с лимфатическими узлами, располагающимися вдоль питающих желудок сосудов (рис. 423).

1. Территория венечной артерии охватывает проксимальные две трети малой кривизны, справа ограничивается малой кривизной, слева ее граница располагается левее верхушки купола желудка и опускается по направлению к привратнику, ближе к большой кривизне.
2. Территория селезеночной артерии занимает около трети желудка, прилегающей к большой кривизне, начиная от верхушки свода и до середины большой кривизны. ,
3. Территория печеночной артерии: а) верхнепилорическая — является продолжением территории венечной артерии вправо, вдоль малой кривизны пилорической части желудка;

б)              нижняя желудочно-сальниковая — примыкает к большой кривизне и распространяется от ее середины до привратника.
Лимфатические узлы, в которые оттекает лимфа из основных лимфатических участков желудка, объединяются соответственно артериальным стволам, вдоль которых они располагаются.

1. Лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии подразделяются на три группы: а) кардиальные, состоящие из прекарди- альных, юкстакардиальных и посткардиаль- ных лимфатических узлов; б) лимфатические узлы, располагающиеся в малом сальнике по ходу левой желудочной артерии; в) желудочно-поджелудочные узлы, располагающиеся в желудочно-поджелудочной связке вдоль ствола левой желудочной артерии,
2. Группа лимфатических узлов селезеночной артерии включает: а) лимфатические узлы желудочно-селезеночной связки; б) левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы;

в)              поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы, располагающиеся забрюшинно и сопровождающие селезеночные сосуды.

3. Лимфатические узлы вдоль печеночной

артерии:              а)              правые желудочно-сальниковые
лимфатические узлы; б) поджелудочно-двенадцатиперстная группа располагается между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой; в) подпилорические лимфатические узлы, находящиеся под привратником и двенадцатиперстной кишкой в области ветвления желудочно-двенадцатиперстнои артерии; г) лимфатические узлы по ходу печеночных сосудов.
Лимфатические узлы, расположенные вдоль ветвей печеночной, левой желудочной и селезеночной артерий, являются узлами первого порядка. Лимфатические узлы вдоль основных стволов этих сосудов представляют собой узлы второго порядка. Лимфатические узлы третьего порядка располагаются вдоль чревной артерии.
Не надавливая на опухоль, нужно пересечь все поименованные артерии с дорожками лимфатических путей. Благодаря этим простым, но важным приемам при резекции желудка удается избежать возможного «засева» опухолевых клеток в лимфатические пути и сосудистую систему.
Размеры резекции желудка диктуются местом расположения опухоли и формой ее строения. Практически нужно исходить из того, что опухолевые клетки инфильтруют стенку желудка в 80% (инфильтративные и инфиль- тративно-язвенные формы) на протяжении 8 см от видимой границы опухоли, пищевод — на 5 см, двенадцатиперстную кишку — до 2 см. В этих пределах необходимо отступить от опухоли, в зависимости от чего производят расширенную резекцию трех четвертей желуд-


426. Мобилизация желудка при раке. Перевязка левой желудочносальниковой артерии.

429. Мобилизация желудка при раке. Выделение и пересечение желудочноподжелудочной связки.

ка, субтотальную резекцию, резекцию кардии или тотальную гастрэктомию.
Операцию при раке желудка начинают с ревизии органов брюшной полости — определяют подвижность желудка, локализацию и форму опухоли, прорастание ее в соседние органы, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы, т. е. определяют возможность радикального удаления опухоли, или операбельность.
При возможности радикального удаления опухоли желудок и поперечную ободочную кишку извлекают в рану. Натягивают большой сальник между желудком и поперечной ободочной кишкой и отсекают ножницами в бессосудистом месте у линии прикрепления к поперечной ободочной кишке почти бескровно (рис. 424). Справа сальник отсекают до входа между листками правой желудочносальниковой артерии и сопутствующей вены, которые у ткани поджелудочной железы берут на зажимы (рис. 425), пересекают и перевязывают. Весь конгломерат лимфатических узлов с клетчаткой между листками желудочноободочной связки смещают от головки железы к привратнику, освобождая двенадцатиперстную кишку на протяжении 2,5—3 см. Левый край сальника освобождают по большой кривизне желудка у нижнего полюса селезенки, берут на зажимы с проходящей здесь левой желудочно-сальниковой артерии (рис. 426), пересекают и перевязывают. Желудок за большой сальник поднимают кверху. Рассекают желудочно-поджелудочную связку у ткани поджелудочной железы до сосудов (рис. 427). Клетчатку и лимфатические узлы сдвигают кверху, а левую желудочную артерию и сопровождающую вену берут на зажимы у самой поджелудочной железы (рис. 428), пересекают и перевязывают,
Печень отодвигают подъемником кверху, через сальниковую сумку вводят палец к печеночно-желудочной связке и, потягивая привратник книзу, берут на зажимы хорошо видимую правую желудочную артерию. Лимфатические узлы и клетчатку смещают к желудку, а сосуд пересекают и перевязывают. В бес- сосудистом месте ближе к печени рассекают малый сальник до пищевода. Оттянув кардиальный отдел желудка книзу и влево, берут на зажим оставшуюся часть поджелудочножелудочной связки с проходящими здесь в большинстве случаев сосудами от селезеночной артерии к кардии (рис. 429). Связку пересекают.
Параллельно малой кривизне рассекают передний брюшинный листок, переходящий с сальника на желудок. В это отверстие между стенкой желудка и восходящими ветвями левой желудочной артерии с сопровождающей клетчаткой и лимфатическими узлами вводят зажим или палец (рис. 430). От кардиального отдела желудка и пищевода отсекают на зажимах вначале половину отслоенного малого сальника с проходящими здесь образованиями, а затем заднюю (рис. 431). Десерозиро- ванную часть кардиального отдела желудка перитонизируют однородными серо-серозными шелковыми швами (рис. 432).
Мобилизация желудка закончена, переходят к его резекции.
Двенадцатиперстную кишку захватывают зажимом ближе к привратнику, второй зажим кладут на желудок у привратника (рис. 433). Между зажимами отсекают желудок по двенадцатиперстной кишке (рис. 434). Этот же момент пересечения двенадцатиперстной кишки можно выполнить при помощи аппарата

431. Мобилизация желудка при раке. Удаление 432. Перитонизация малой кривизны, задней половины перикардиальной клетчатки с малой кривизны желудка и пищевода.

433. Место пересечения двенадцатиперстной кишки берется между зажимами.

УКЛ-60. Прошив танталовыми скобками двенадцатиперстную кишку ниже привратника, последний отсекают скальпелем по ребру УКЛ-60, а на желудок выше привратника накладывают зажим (рис. 435). Прошивание двенадцатиперстной кишки УКЛ-60 облегчает в дальнейшем ушивание культи при применении способа Бильрот II и предотвращает загрязнение брюшной полости при методе Биль- рот I.
В тех случаях, когда язва располагается в двенадцатиперстной кишке, пересечение последней производят ниже язвы, если это позволяет мобилизация кишки, так как на задне-медиальной стенке ее, на расстоянии 4— 8 см от привратника, находится большой (фа- теров) сосочек двенадцатиперстной кишки, повреждение которого необходимо избежать.
Методика мобилизации двенадцатиперстной кишки и обработка культи при низкосидящих язвах описываются в разделе «Методы обработки культи двенадцатиперстной кишки».
На намеченную линию пересечения желудка накладывают зажимы или прошивают УКЛ-60 (рис. 436) и желудок отсекают (рис. 437).
Дальнейший ход операции зависит от способа восстановления проходимости желудочнокишечного тракта и также описан ниже.