Впервые попытку создания искусственного пищевода из кожи предпринял Bircher (1894), который образовал кожную трубку от левой подчелюстной области до левой реберной дуги и стремился соединить ее с желудком и шейным отделом пищевода.
Rovsing предложил вначале накладывать фистулы на желудок и пищевод с последующим включением их в кожную трубку, отказавшись сшивать кожную трубку непосредственно с пищеводом и желудком. Желудочная фистула до конца соединения кожной трубки с пищеводной фистулой служила одновременно и для питания.
В.              Р. Брайцев предложил раневую поверхность над сшитой кожной трубкой в области стомы закрывать не за счет натяжения кожи краев раны, а покрывать перемещенными кожными лоскутами на ножке, взятыми на шее и груди. Это, по мнению автора, улучшает заживление и срастание кожной трубки в этих местах.
Окончательно методика Бирхера — Ровзин- га — Брайцева выполняется следующим образом. Вначале формируют кожную трубку на передней поверхности грудной стенки (рис. 226). Производят два продольных параллельно идущих разреза кожи и подкожной клетчатки до фасции. Разрез начинают от вырезки грудины до мечевидного отростка. Разрезы делают в области грудины с расстоянием между ними 5—8 см. Мобилизуют кожу с подкожной клетчаткой, края кожи заворачивают внутрь эпителиальной поверхности. Подкожную клетчатку сшивают кетгутовыми швами. Дефект кожи над кожной трубкой закрывают латеральными отсепарованными кожными краями (рис. 227). Если края кожи не натягиваются, то следует сделать послабляющие разрезы.
По прошествии месяца после первого этапа накладывают пищеводную и желудочную стомы.
Выделяют шейный отдел пищевода и выводят на поверхность шеи. Накладывают фарин-

227

226. Кожная эзофагопластика по Бирхеру — Ровзингу — Брайцеву. Формирование кожной трубки.
227. Кожная эзофагопластика по Бирхеру — Ровзингу — Брайцеву. Выкраивание лоскутов в области фистул.
228. Кожная эзофагопластика по Бирхеру — Ровзингу — Брайцеву. Окончательный вид операции.
229. Способы замыкания верхнего конца пищеводной и кишечной фистул по Юдину.

а — в — этапы операции.

230. Способы замыкания верхнего конца пищеводной и кишечной фистул по Юдину. а—г — этапы операции.

МП)
гостому. Затем вскрывают брюшную полость, выводят переднюю желудочную стенку в рану и подшивают в виде конуса к брюшине. Вскрывают желудок и края стенки желудка сшивают с краями кожи.
В третий этап кожную трубку соединяют с пищеводом и желудком одновременно или в два этапа (рис. 228).
Кожная пластика также применяется для соединения фистул пищевода и кишки при кишечной пластике. В 1930 г. А. Н. Покотило предложил для соединения фистул пищевода и кишки, находящихся на том или ином расстоянии друг от друга, выкраивать языкообразный кожный лоскут ниже нижней фистулы с включением последней в этот лоскут. Лоскут сшивают в виде трубки эпителием внутрь и проводят через тоннель до верхней фистулы, где и соединяют с последней. Этот способ он успешно осуществил на одном больном.
При близко расположенных фистулах
С.              С. Юдин производил кожный разрез, окаймляющий обе фистулы, отступя от края на 1,5 см (рис. 229), отсепаровывал края и сшивал их над фистулами эпидермальной поверхностью внутрь; на образовавшийся кожный дефект перемещал образованные языкообразные лоскуты на ножке.
Если свищ шейного отдела пищевода и верхнего конца трансплантата находится на расстоянии 6—7 см друг от друга, то С. С. Юдин в таких случаях рекомендовал произвести окаймляющий разрез кожи вокруг свищей, завернуть и сшить над ними мобилизованные в их сторону края кожи. Кожный дефект устраняют, сшивая боковые лоскуты с послабляющими разрезами (рис. 230).
Кожную пластику шейного отдела пищевода после фаринголарингоэзофагоэктомии выполняли большинство хирургов до сегментарной пластики по методике Вуки (1948) (рис. 231). Выкраивают четырехугольный кожный лоскут с широким основанием справа или слева, включающий подкожную клетчатку и платизму. После отсепаровки лоскута удаляют нижнюю часть кивательной мышцы, верхнюю ее часть сохраняют, так как через нее обеспечивается в значительной степени кровоснабжение лоскута. Лоскут укрывают влажной салфеткой.
Сонные артерии сохраняют с обеих сторон. Пересекают перешеек щитовидной железы. Долю железы на стороне операции удаляют, После отделения трахеи от пищевода сзади ее пересекают ниже перстневидного хряща. В трахею проводят интубационную трубку. Гортань и глотку отделяют от превертебраль- ной фасции до подъязычной кости. В глотке ниже надгортанника делают поперечный разрез и открывают заднюю стенку глотки, что позволяет определить уровень отсечения глотки вверху. Пищевод экономно пересекают внизу. Препарат удаляют в одном блоке. После остановки кровотечения начинают реконструктивный этап операции. Лоскут кожи укладывают на превертебральную фасцию и подшивают к ней несколькими швами. Верхний край кожного лоскута сшивают вверху с глоткой сзади, сбоку и спереди. Затем лоскут ана- стомозируют с пищеводом и при этом для увеличения просвета иссекают эллиптический участок кожи. После завершения этого этапа раневую поверхность лоскута укрывают по возможности за счет смещения бокового лоскута. Остающийся дефект укрывают с помощью свободного кожного лоскута. В желудок проводят дуоденальный зонд. Формируют трахео- стому. Питание через зонд начинают через 3— 4 дня после операции. Через 5 недель закрывают продольную борозду в кожном пищеводе путем выкраивания кожных лоскутов с обеих сторон от нее. В тех случаях, когда сохраняется гортань или имеется небольшая опухоль шейного отдела пищевода, восстановительный этап операции выполняют аналогично. Кроме этой операции, для пластики применяют также боковые шейные и филатовские лоскуты.
Многоэтапные операции с кожной пластикой обычно длятся около 6 месяцев и сопровождаются летальностью до 20% (Ranger, 1964; Shaw, 1964).