Резекция желудка по Бильрот II — Финсте- реру является самой распространенной методикой. При этой методике после резекции части желудка зашивают культю двенадцатиперстной кишки, а для восстановления пассажа пищи к культе желудка подшивают тощую кишку.
Ушивание культи двенадцатиперстной кишки оказалось очень важным, а подчас и трудным этапом операции, отчего нередко зависит исход операции. Поэтому было предложено большое количество методик обработки культи двенадцатиперстной кишки. Все применяемые способы обработки культи двенадцатиперстной кишки в зависимости от анатомических особенностей и локализации патологического процесса можно разделить на четыре группы:              1) при длинной культе двенадцати
перстной кишки; 2) низкосидящей пенетриру- ющей язве; 3) низкосидящей неудалимой язве и 4) внутренней фистуле.
При длинной дуоденальной культе наиболь-' шее распространение получили способы Дуайена — Бира, Мойнигана — Топровера, ушивание при помощи УКЛ-60, способ Русанова и др.
Способ Дуайена — Бира. Культю двенадцатиперстной кишки прошивают посередине через обе стенки и завязывают. Ниже накладывают кисетный шов и затягивают с погружением в него культи. Для надежности шва двенадцатиперстную кишку подшивают к капсуле поджелудочной железы (рис. 479).
Способ Мойнигана — Топровера. Над зажимом, захватывающим обе стенки двенадцати-

474. Г астроеюнопластика по Захарову. Еюнодуоденоанастомоз.
475. Г астроеюнопластика по Захарову. Еюногастроанастомоз.

478. Варианты гастроеюнопластики.
I —по Куприянову, 2 — по Захарову, 3—по Библу, 4 — по Морони-, 5 — по Генлею\ б — по Герингтону; 7 — по Поту; 8 — по Генлею; 9 — по Петрушинскому; 10 — по Кирикуце—Урбановичу; I!—по Бетанели; 12 — по Комаровскому; 13—по Петрушинскому; 14—по Поту; 15 — по Геден- штедту; 16—18 — по Поту.

перстной кишки, накладывают второй зажим. Обвивным непрерывным кетгутовым швом прошивают двенадцатиперстную кишку, захватывая в стежок оба зажима. Культю накрывают салфеткой и придавливают кишку ниже зажима. Вначале извлекают верхний зажим, а затем разводят и удаляют бранши второго зажима. Верхний зажим необходим для того, чтобы раздвинулись бранши нижнего после наложения обвивного шва. Натягиванием нитей (вначале поочередно) герметично зашивают культю кишки. У основания шва кладут кисетный шелковый шов. Кетгутовые нити связывают и культю погружают в кисетный шов, как и в способе Дуайена — Бира. Для герметичности можно наложить еще один кисетный серозно-мышечный шов шелком (рис. 480— 482).
Ушивание культи при помощи УКЛ-60. Перед отсечением двенадцатиперстной кишки от привратника на нее накладывают УКЛ-60 и кишку прошивают танталовыми скобками. Отсечение кишки производят выше скобок, поэтому она оказывается герметически зашитой. На основание культи накладывают кисетный серозно-мышечный шелковый шов, в который погружают культю кишки (рис. 483).
Способ Русанова. Двенадцатиперстную кишку пересекают между зажимами, наложенными на желудок и оставшуюся часть ее культи. Обвивным кетгутовым швом зашивают культю двенадцатиперстной кишки, прокалывая иглу ниже жома, и жом снимают. Нить затягивают и завязывают. Накладывают S-образный кисетный шов, нити поднимают кверху, затягивают и завязывают. Если позволяет длина культи двенадцатиперстной кишки, то накладывают второй такой же S-образный шов (рис. 484).
При низкорасположенных пенетрирующих язвах наиболее часто применяются способы Ниссена, Знаменского, Сапожкова, Юдина, Розанова, Шалимова, Кривошеева.
Способ Ниссена (1932). Двенадцатиперстную кишку пересекают поперек на уровне язвы, пенетрирующей в поджелудочную железу. На дистальный край язвы и переднюю стенку двенадцатиперстной кишки через все ее слои накладывают узловатые швы. Подшивают стенку культи двенадцатиперстной кишки серозно-мышечными узловатыми швами к проксимальному краю пенетрирующей язвы с захватом капсулы поджелудочной железы. Таким образом, язва оказывается затампониро- ванной передней стенкой культи двенадцатиперстной кишки (рис. 485).
Способ Знаменского. Этот способ представляет модификацию метода Ниссена. Двенадцатиперстную кишку пересекают поперечно над язвой, пенетрирующей в поджелудочную железу. Подшивают переднюю стенку двенадцатиперстной кишки швами Прибрама к дистальному краю язвы. Вторым этажом узловатых швов Прибрама подшивают переднюю стенку двенадцатиперстной кишки к проксимальному краю пенетрирующей язвы. На углу культи кишки накладывают узловатые швы через все слои стенки. Перитонизируют культю двенадцатиперстной кишки путем наложения серо-серозных узловатых швов на капсулу поджелудочной железы и культю двенадцатиперстной кишки (рис. 486).
Способ «манжетки» по Сапожкову. После мобилизации желудка рассекают стенку двенадцатиперстной кишки по краю язвы, пене- трирующей в поджелудочную железу, и поперечно пересекают. Острым путем отсепаровы- вают слизистую двенадцатиперстной кишки от края на протяжении 2—3 см. Отворачивают «манжетку», образованную из серозно-мышечных слоев кишки, на слизистую накладывают кисетный шов, затягивают его и завязывают. Края «манжетки» сшивают узловатыми шелковыми швами. Серозно-мышечными швами подшивают культю двенадцатиперстной кишки к краю пенетрирующей язвы и капсуле поджелудочной железы (рис. 487).
Способ «улитки» по Юдину. Мобилизованную двенадцатиперстную кишку пересекают косо на уровне язвы, оставляя большую часть передней стенки кишки. На культю двенадцатиперстной кишки начиная с нижнего угла накладывают непрерывный вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего узла культи. Со стороны наложенного шва через всю толщу культи проводят второй шов, образующий последний виток «улитки». Шов, образующий «улитку», затягивают, «улитку»

482. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Мушкатину (а). Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Топроверу (б).
483. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки с помощью аппарата УКЛ-40.

погружают в пенетрирующую язву, после чего шов проводят через проксимальный край язвы, где и завязывают. Прилежащий край «улитки» фиксируют к проксимальному краю язвы узловатыми серозно-мышечными шелковыми швами (рис. 488). Б. С. Розанов упростил наложение «улитки» за счет уменьшения витков, отчего снизилась возможность расстройства кровообращения в ней.
На уровне пенетрирующей язвы косо пересекают двенадцатиперстную кишку, оставляя большую часть передней стенки. На культю двенадцатиперстной кишки начиная с нижнего угла накладывают непрерывный вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего угла культи. На нижнюю половину ушитой культи накладывают второй этаж узловатых шелковых швов. Верхний угол двенадцатиперстной кишки подтягивают книзу и фиксируют узловатыми швами второго этажа. На верхний угол культи двенадцатиперстной кишки накладывают краевой полукисетный шов, концы которого проводят через проксимальный край пенетрирующей язвы и завязывают. Накладывают серозно-мышечные швы на культю двенадцатиперстной кишки и на «капсулу» поджелудочной железы (рис. 489).
С. В. Кривошеев (1954) описал способ «погружного капюшона», представляющий собой модификацию метода Юдина.
После выкраивания языкообразного лоскута из стенки двенадцатиперстной кишки и


485. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Ниссену
а—в — этапы операции.



488. Ушивание культи двенадцатиперстной kuiuku по Юдину. а--ж — этапы операции.

ушивания его образуется «капюшон», который инвагинируется в просвет кишки кисетным швом, наложенным на его основание. Вторым кисетным швом, захватывающим края язвы, дно ее тампонируется кишкой. Этот способ можно применять при пенетрации в поджелудочную железу, в печеночно-дуоденальную связку, в желчный пузырь, печень, выкраивая лоскут из противоположной язвы стенки двенадцатиперстной кишки.
Мы применяем следующий способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при низкорасположенных язвах, пенетрирующих в поджелудочную железу (А. А. Шалимов).
После мобилизации желудка освобождаем стенку двенадцатиперстной кишки от кратера язвы до нижнего края. Кишку косо пересекаем, освежая язвенные края и оставляя большую часть передней стенки. Острым путем отделяем стенку двенадцатиперстной кишки от дистального края язвенного кратера, на глубину 0,5—0,8 см. Кетгутовую нить проводим снаружи внутрь через покрытую серозой стенку у отсепарованного заднего края двенадцатиперстной кишки, а изнутри наружу проводим нить через отсепарованную от язвы часть кишки, непокрытую серозной оболочкой. В шов захватываем рубцовые ткани между стенкой кишки и язвой и нить вновь проводим внутрь просвета кишки. Изнутри наружу проводим нить через покрытую серозой стенку кишки у отсепарованного переднего края ее. Получается «полукисет», затягивая и завязывая который мы герметично зашиваем самое слабое место культи двенадцатиперстной кишки, где соприкасаются края слизистой оболочки, ввернутые внутрь просвета. Одну нить шва оставляют на месте, а второй нитью при помощи скорняжного шва зашивают остальную часть культи двенадцатиперстной кишки, образуя «улитку». Связывая кетгутовые швы, прикрываем скорняжные швы «улитки». Соприкасающиеся боковые поверхности «улитки» сшиваем серо-серозными швами, а на верхушку «улитки» накладываем полукисетный шов, которым последнюю подшиваем к дистальному краю кратера язвы. Для большего герметизма культю двенадцатиперстной кишки П-образны- ми серозно-мышечными швами подшиваем к проксимальному краю язвенного кратера и капсуле поджелудочной железы (рис. 490).
Mazingarbe и Тгопс (1957) советуют производить при низких околососочковых язвах пересадку большого дуоденального соска в приводящую петлю.
Двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру и производят вертикальную дуодено- томию. Овальным разрезом сосок выделяют из стенки кишки. Двенадцатиперстную кишку пересекают и ушивают наглухо ниже места расположения соска. Производят резекцию желудка. Овальный участок стенки двенадцатиперстной кишки с сосочком вшивают в бок приводящей петли анастомоза (рис. 491).
При повреждении дистального отдела общего желчного и вирсунгова протоков возможны следующие варианты оперативного восстановления проходимости их. 1. В случаях удаления фатерова соска с частичной резекцией головки поджелудочной железы — вшивание культи поджелудочной железы вместе с вир- сунговым протоком и холедохом в культю двенадцатиперстной кишки (рис. 492).

2. При неполном повреждении вирсунго- ва протока и холедоха — прямое восстановление протоков на введенных в оба протока транскапиллярно-трансдуоденальных дренажах (рис. 493).
3. Наконец, при резекции головки поджелудочной железы с дистальными концами общего желчного и вирсунгова протоков — билио- дигестивные панкреатоеюнальные анастомозы (рис. 494).

При низко расположенных неудалимых язвах наиболее часто применяют резекцию желудка на выключение, которую предложил Eiselsberg (1910). Однако оставшаяся в антральной культе слизистая оболочка продуцирует гастрин, что является нередко причиной образования пептических язв (до 50%, у Ei- selsberg). Методику обработки культи двенадцатиперстной кишки в таких случаях разработали Finsterer (1918), Wilmans (1926), Jaco- bovici (1932), Б. В. Кекало (1961) и др. Применяемые в настоящее время способы резекции желудка на включение предусматривают полное удаление слизистой антрального отдела, вырабатывающего гастрин.


а              б

491. Пересадка фатерова соска по Мазингарб — Тронк. а—в — этапы операции.

492. Операция Санти. Вшивание культи поджелудочной железы вместе с общим желчным протоком и протоками поджелудочной железы в культю двенадцатиперстной кишки.

Решение о выполнении резекции на выключение следует принимать своевременно, так как мобилизация антрального отдела с перевязкой сосудов может привести в последующем к некрозу культи.
Имеется несколько различных способов резекции желудка на выключение язвы.
Способ Финстерера. При мобилизации желудка сохраняют питание верхней части двенадцатиперстной кишки и антрального отдела на 2—3 см над привратником и желудок пересекают на 3—4 см выше последнего. Культю желудка зашивают через все слои непрерывным кетгутовым обвивным или погружным, скорняжным швом или швом Коннеля. Второй ряд швов — серо-серозные узловатые и шелковые (рис. 495).
Способ Вильманса. Антральный отдел желудка на расстоянии 4—5 см от привратника передавливают зажимом. Рассекают серозномышечную оболочку ниже зажима до слизистой оболочки. На слизистую культи накладывают зажим и серозно-мышечный слой культи отсепаровывают от слизистой оболочки до привратника, где слизистую оболочку лигатурой перевязывают и отсекают выше последней.
Над культей слизистой оболочки П-образны- ми швами ушивают наглухо антральную серозно-мышечную трубку.


В последующем появились различные модификации методики Вильманса, отличающиеся способом ушивания серозно-мышечной трубки (Б. В. Кекало, 1961; А. А. Шалимов, 1968; Jacobovici, 1932; Silvin Carp, 1954).
Способ Якобовича. Пересекают антральный отдел желудка на расстоянии 4 см от привратника. Переднюю стенку антрального отдела желудка рассекают вдоль привратника. Слизистую оболочку лоскута желудка иссекают. Края лоскута захватывают твердыми зажимами и скручивают в виде двух валиков в продольном направлении навстречу друг другу. Валики соединяют узловатыми шелковыми швами, зажимы извлекают (рис. 496).
Б. В. Кекало предложил рассекать до привратника по большой и малой кривизне культю серозно-мышечного слоя. Лоскутом передней поверхности покрывают культю слизистой оболочки и фиксируют узловатыми швами к основанию заднего лоскута. Последним покрывают переднюю губу и подшивают к основанию культи узловатыми серозно-мышечными швами (рис. 497). В сформированной культе антрального отдела желудка слизистая оболочка отсутствует. Г. С. Топровер (1945) после удаления слизистой оболочки антрума и погружения кисетным швом слизистой двенадцатиперстной кишки накладывал кисет на серозно-мышечный слой и поверх него непрерыв-





8

499. Варианты ушивания культи двенадцатиперстной кишки.

1 — по Тупе; 2 — по Якобовичу; 3 — по Делору — Брейну; 4 — по Кюнео; 5 — по Кадену; 6 — по Мак Нилу; 7 — по Монтейро; 8 — по Штрауссу; 9 — по Сильвиу Карпу; 10 — по Борье — Азо; 11 — по Копелло;

12. — по Маньяку.

ным швом сшивал края демукозированнои ан- тральнои культи.
По нашему способу (А. А. Шалимов) после удаления антральнои слизистой оболочки иссекают передний лоскут до привратника. После ушивания слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки слизисто-подслизистыми швами сшивают мышечную оболочку привратника и заднего лоскута. Затем задний лоскут заворачивают направо и подшивают к привратнику и двенадцатиперстной кишке (рис. 498).
Различные варианты ушивания культи двенадцатиперстной кишки представлены на рис. 499.
В заключение необходимо сказать о способах обработки культи двенадцатиперстной кишки при холедоходуоденальных свищах. Указанное осложнение язвенной болезни встречается нечасто. По данным Hutchings и др. (1956), с 1915 по 1956 г. имелось 29 наблюдений этого осложнения. Ratiu и Zugravu (1957) собрали 40 подобных наблюдений. В. В. Сумин (1956) описал 5 таких наблюдений в клинике Е. Л. Березова. Наиболее предпочтительной в таких случаях считается резекция на выключение. Ряд хирургов сочетают резекцию желудка на выключение с холе- дохостомией (Hutchings и др.), холецистодуо- деностомией (Graihead, Raymond, 1954) и хо- ледоходуоденостомией. В ряде случаев возможно отсечение свища с вшиванием его или в двенадцатиперстную, или в тонкую кишку (Б. С. Розанов, 1958). В крайне затруднительных случаях И. К- Пипия рекомендует перевязывать общий желчный проток с последующим наложением холецистоэнтероанастомо- за. Операции, применяемые при холецистодуо- денальных свищах, представлены на рис. 500.
Желудочно-кишечный анастомоз
Желудочно-кишечный анастомоз при резекции желудка по Бильрот II — Финстереру является вторым по важности моментом, но выполняется в большинстве случаев относительно свободно, так как и культя желудка, и тощая кишка хорошо подвижны в ране. Для выполнения этого этапа операции поперечную ободочную кишку подтягивают кверху. Скользя по ее брыжейке, на уровне левого края позвоночника отыскивают петлю тощей кишки у трейцевой связки. Отступя на 10 см от трей- цевой связки, через межсосудистое место брыжейки петлю тощей кишки берут на шелковую

500. Операция при холедохо-дуоденальных фистулах по Рациу и Цуграви.

1 — резекция на выключение; 2 — резекция на выключение, холецистодуоденостомия (Гритхед, Раймонд, 1954); 3 — резекция желудка, холедоходуоденостомия, холецистостомия (Сейполт — Пристли, 1925); 4 — резекция желудка,, холецистодуоденостомия, дренаж общего желчного протока через свищ; 5 — резекция желудка, холецистодуоденостомия, перевязка общего желчного протока над фистулой (Рациу — Цуграви, 1957); 6 — резекция желудка, дренаж общего желчного протока по Керу (Супо, 1957); 7 — резекция желудка, дуоденостомия, холедохостомия (Сейполт — Пристли, 1952); 8 — резекция желудка, пересадка общего желчного протока в тонкую кишку; 9 — резекция желудка, холецистодуоденостомия, холедохо- холецистостомия (Урсула Шурман, 1951).

502. Резекция желудка по Финстереру. Вскрытие просвета кишки.
503. Резекция желудка по Финстереру. Вскрытие просвета желудка.

держалку. Брыжейку поперечной ободочной кишки рассекают в бессосудистом месте и через разрез подводят взятую на держалку петлю тощей кишки. На удаляемую часть желудка накладывают зажим Пайра или по намеченной линии пересечения накладывают УКЛ-60.
От малой кривизны до наложения серо-серозных швов зашивают культю желудка непрерывным обвивным взахлестку кетгутовым швом, а если были наложены швы УКЛ-60, то их погружают серо-серозными швами. Петлю тощей кишки на расстоянии 4—10 см от трей- цевой связки подшивают к задней стенке желудка от большой кривизны по направлению к малой и кверху на протяжении 8 см серосерозными узловатыми шелковыми швами. Отступя на 0,5—0,8 см от швов, отсекают желудок (рис. 501), излишне выбухающую слизистую оболочку срезают. Если культю желудка прошивают УКЛ-60, то по линии намеченного анастомоза рассекают тощую кишку на

0. 5 см от серо-серозных швов (рис. 502), а затем срезают швы УКЛ-60 на желудке (рис. 503). На заднюю губу анастомоза через все слои обеих стенок накладывают непрерывный обвивной шов «взахлестку» (рис. 504). Переднюю губу анастомоза сшивают кетгуто- вой нитью, выколотой изнутри наружу после последнего обвивного шва задней губы, непрерывным погружным швом Коннеля (рис. 505) или скорняжным. На переднюю губу анастомоза накладывают узловатые серо-серозные шелковые швы (рис. 506), последний шов у угла верхней части желудка и кишки — полу- кисетный. Проксимальную петлю тощей кишки двумя — тремя полукисетными серо-серозными швами подшивают к культе желудка по направлению к малой кривизне (рис. 507), создавая шпору и уменьшение просвета приводящей кишки. У желудочно-кишечного угла отводящей кишки добавочно накладывают два — три укрепляющих П-образных серо-серозных шва.

Культю желудка фиксируют к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки вокруг желудочно-кишечного анастомоза, отступя от последнего на 1 —1,5 см, серо-серозными узловатыми шелковыми швами (рис. 508). Модификаций резекций желудка по Бильрот II было предложено большое количество, наиболее типичные из них представлены на рис. 509.