Ваготомия с дренирующей операцией

  Ваготомия с дренирующей операцией показана при повышенной первой фазе желудочной секреции и нормальной или низкой второй, а также пожилым и ослабленным больным. В настоящее время ваготомия стволовая или селективная обязательно дополняется дренирующей операцией. Правильно выполненная дренирующая операция устраняет стаз в желудке, избыточную стимуляцию антрума и повышенное выделение гастрина и таким образом способствует заживлению язвы и предупреждает ее рецидив. В качестве дренирующих операций после ваготомии применяется гастроэнтеростомия, пилоропластика, гастро- дуоденостомия.
Гастроэнтеростомия как дренирующая операция выполняется при грубых деформациях и воспалительных инфильтратах двенадцатиперстной кишки, когда пилоропластика невозможна. По нашему мнению, гастроэнтеростомия как дренирующая операция не лишена недостатков — возможности развития синдрома приводящей петли, демпинг-синдрома, нарушения функции соустья. Кроме того, при гастро- энтеростомии устраняются тормозные влияния двенадцатиперстной кишки на желудочную секрецию. Поэтому ваготомию с дренирующей гастроэнтеростомией мы не рекомендуем. Большое распространение получила селективная ваготомия с пилоропластикой. Пилоро- пластика обычно выполняется при отсутствии больших воспалительных инфильтратов в области двенадцатиперстной кишки. Все способы пилоропластики в зависимости от особенностей локализации язвы и техники выполнения можно разделить на две группы: 1) с иссечением язвы и 2) с оставлением язвы.

514. Проксимальная селективная ваготомия. Пересечение веточек переднего блуждающего нерва.


  1. Проксимальная селективная ваготомия по Инбергу (схема). Пересечение серозы на передней поверхности желудка.
  2. Проксимальная селективная ваготомия по Инбергу. Ушивание серозы.


  1. Проксимальная ваготомия по Инбергу. Рассечение серозы вместе с веточками нервов на задней поверхности желудка.
  2. Проксимальная селективная ваготомия по Инбергу. Ушивание серозы задней стенки желудка.


520.
521.

  1. Проксимальная селективная ваготомия. Перемещение большого сальника над желудком.

К первой группе относится пилоропластика по Юду (1915) и Хорсли (1919). Авторы предложили производить овальный горизонтально расположенный разрез, иссекая привратник с язвой и в последующем сшивая стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Mochel (1958) производит U-образный разрез, рассекает привратник и стенку желудка с последующим перемещением языкообразного лоскута стенки желудка на двенадцатиперстную кишку.
Aust (1963) предложил резецировать участок передней полуокружности привратника длиной 1 —1,5 см. Judd — Tanaka (1963) производят переднюю гемипилорэктомию, резецирую переднюю полуокружность привратника.
Ко второй группе относятся виды пилоро- пластики по Гейнеку, Микуличу, Вайнбергу, Финею, Диверу — Бурдену и др,
Heinecke (1886) и Miculicz (1888) предложили "производить продольный разрез по оси желудка длиной 5—7 см, рассекая привратник и вскрывая просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. Рану зашивают поперечно непрерывным вворачивающим скорняжным швом или швом Коннеля со вторым рядом серо-серозных швов.
Виггу и Hill (1969) предложили дугообразное иссечение передней стенки пилорического жома с последующим поперечным ушиванием. При этом производят горизонтальный разрез на 3 см в обе стороны от срединной точки привратника с пересечением двенадцатиперстной кишки и антрального отдела желудка. Затем дугообразно иссекают привратник. Края раны ушивают в поперечном направлении. По мнению авторов, при такой методике разрез увеличивает площадь проходимости в 4 раза.
Weinberg (1947) применяет пилоропластику с однорядным швом. Для улучшения сопоставления краев слизистой оболочки он использует шов Гамбе (1951). Производят вкол через всю стенку желудка, подхватывают слизистую оболочку желудка, затем слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и делают выкол через стенку двенадцатиперстной кишки. При выполнении пилоропластики по Гейнеку — Микули- чу и Вайнбергу особенно тщательно следует ушивать углы раны, которые получили в зарубежной литературе наименование «собачьи уши».
Qvist (1969) предложил следующую модификацию пилоропластики. Рассекают продольно стенку желудка и двенадцатиперстной кишки, при этом слизистую оболочку вскрывают на меньшем протяжении, чем серозно-мышечный слой. Слизистую оболочку ушивают швом Коннеля. Проверяют герметичность швов путем введения жидкости в желудок. В серозномышечный разрез вшивают сальник. Дренируют поперечное ободочное пространство.
Мы применяем пилоропластику без вскрытия слизистой оболочки по методу Дивера и Бурдена (1929) в нашей модификации (А. А. Шалимов, 1965), описанной выше (рис. 369— 371).
Лилоромиотомия по Веберу — Брайцеву. Техника этой операции описана в разделе пи- лоропластика (см. рис. 362—363).
Рауг (1925) также экстрамукозно иссекал привратник, но разрез ушивал продольно. Ballinger и Solanke (1966) считают, что при пи- лоропластике по Гейнеке — Микуличу нарушается антропилородуоденальный нервно-мышечный механизм. Взамен ее они предлагают свою методику пилоропластики. После рассечения привратника в дефект вшивают петлю кишки серозной поверхностью. По данным авторов, серозная оболочка кишки в последующем эпителизируется. Об успешном применении пилоропластики по Баллингеру и Соланку даже в случаях стеноза привратника сообщают Chabal и соавторы (1967).
Imparto и Hauson (1968) при кровоточащих язвах предлагают эксцентрическую пилоропла- стику. После широкой гастродуоденостомии края разреза смещают один относительно другого и сшивают в таком положении. При таком способе операции края рассеченного привратника смещаются и замыкательная функция его устраняется.
Недостатком пилоропластики как дренирующей операции является недостаточная опо- рожняемость желудка вследствие неподвижной фиксации привратника к печеночно-двенадцатиперстной связке, поджелудочной железе.
После ваготомии нижний полюс денерви- рованного желудка располагается ниже привратника и желудок плохо дренируется.
По нашему мнению, заслуживают особого внимания пилоропластика по Джад — Танака и по Ливер — Бурдену, так как при этих методиках менее всего нарушается целость антрального отдела, что лучше обеспечивает порционную эвакуацию пищи из желудка.
Ряд хирургов в качестве дренирующих операций применяют пилоропластику по Финею или гастродуоденостомию, которые могут дренировать наиболее низко расположенные участки денервированного желудка и сохранять непрерывность желудочно-кишечного тракта. Методика их описана выше (см. рис. 372—381).
Пилоропластику применяют с ваготомией в сочетании с местным иссечением язвы при хирургическом лечении язвенной болезни желудка. При язве малой кривизны желудка применяют клиновидную резекцию язвы, при язве передней или задней стенки — сегментарную поперечную резекцию тела желудка с язвой и последующим гастрогастроанастомозом.
При язвах кардиального отдела применяют резекцию кардии (20—30%) с ваготомией (стволовой или селективной) и дренирующей операцией (А. А. Шалимов и др., Holle, 1968). При малоизмененном привратнике применяют пилоропластику, при стенозе привратника — гастродуоденостомию.
При кардиальных язвах Nissen (1964) производит вначале гастротомию с ревизией и биопсией язвы. Затем иссекает ее и оставляет в случае пенетрации. Дефект в стенке желудка ушивают. Выполняют ваготомию и фундо- пликацию с укрытием места ушивания. После этого производят резекцию антрального отдела желудка по Бильрот I,

Источник: Шалимов А.А., Полупан В.Н., «Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке» 1975

А так же в разделе «  Ваготомия с дренирующей операцией »