Кюретаж - это удаление всего содержимого пародонтального кармана и выскабливание его стенок. Впервые был предложен J.W.Riggs в 1867 г., в дальнейшем он был усовершенствован W.J.Younger (1893), KSachs (1909), а в России его впервые применил Н.Н.Знаменский в 1902 г. Это один из распространенных методов хирургического лечения. Его целью является устранение или уменьшение пародонтальных карманов, для чего из кармана удаляют распавшиеся ткани, грануляции, вегетирующий эпителий, поддесневой зубной камень, пораженный цемент, скопления микроорганизмов (поддесневых бляшек).
Показанием к кюретажу является генерализованный пародонтит I—II степени при наличии пародонталь- ных карманов глубиной до 4—5 мм. Противопоказания к кюретажу: острый воспалительный процесс, наличие абсцесса, костных карманов, истонченные стенки кармана, фиб- розно измененная десна, глубина карманов более 5 мм, значительная подвижность зуба, аномалия положения, острые инфекционные заболевания слизистой оболочки рта и общие заболевания.
Различают десневой (простой) и поддесневой кюретаж (рис. 269). Десневой кюретаж заключается в удалении патологически измененных мягких тканей в пределах эпителиального зубодесневого соединения без глубокого внедрения в соединительнотканную основу десны. При поддесневом кюретаже удаляют часть соединительной ткани десны глубже зубоэпителиального соединения, твердые ткани зубов и обрабатывают гребень альвеолярной кости.
Кюретаж проводится набором специальных инструментов, в который входят зубоврачебные крючки различных форм и размеров, кюретажные ложечки, экскаваторы, напильники, рашпили и др.
Этапы кюретажа:

1. орошение полости рта слабыми растворами антисептиков;
2. обезболивание растворами анестетиков (аппликационное, а лучше ин- фильтрационное или проводниковое);

3. обработка операционного поля йодсодержащими растворами;
4. удаление зубного камня и разрушенного цемента зуба.

Разрушенный цемент удаляют острыми экскаваторами, крючками, кюретками с поверхности корня зуба движениями из кармана наружу до плотной поверхности здорового цемента. Очищенную поверхность обрабатывают ультразвуковым скале- ром, финирами, полирами, щеточками, резиновыми чашечками. Полость кармана промывают под давлением раствором антисептика для удаления твердых остатков зубного камня, цемента (рис. 270);

5. кюретаж костной ткани альвеолы. С помощью небольших кюреток осторожно соскабливают на дне пародонтального кармана поверхностный размягченный слой края кости альвеолярного отростка и межальвеолярной перегородки;

Рис. 272. Обработка десневой стенки при кюретаже:
А — удаление эпителия; Б — удаление эпителия и грануляционной ткани; В - окончательный результат

6. удаление грануляций и вросшего в карман эпителия (деэпителизация кармана) — наиболее ответственный этап операции (рис. 271, 272). Он требует от врача особой осторожности и навыков. Вначале обрабатывают вестибулярную стенку кармана, затем боковые участки и оральную стенку. Обработку проводят маленькими кюретками и экскаваторами с острыми режущими гранями. Для этого кюретку, рабочая часть которой обращена к десне, вводят на всю глубину пародонтального кармана. Большим пальцем левой руки прижимают десну к кюретке и зубу и непрерывным движением кюретки по направлению к коронке зуба под контролем пальца срезают грануляции и эпителиальную выстилку пародонтального кармана. При этом необходимо хорошо фиксировать рабочую руку, избегая соскальзывания инструментов и повреждения здоровых тканей. В результате кюретажа внутренняя поверхность кармана превращается в операционную рану с остатками мягких тканей и обломков зубного камня;
7. промывание пародонтального кармана антисептическими растворами под давлением — вымывание остатков зубного камня, грануляций и др. Одновременно проводят мероприятия по остановке кровотечения. При этом необходимо сохранить кровяной сгусток, заполняющий бывший карман, что способ-

ствует быстрому заживлению раны и созданию оптимальных условий для рубцевания. После кюретажа карман можно заполнить эмульсией или пастой с биологически активными веществами, способствующими регенерации. Обработанную десневую стенку затем плотно прижимают пальцами к твердым тканям зубов и альвеолярной кости (закрытие кармана). Заканчивают кюретаж наложением лечебной повязки (рис. 273, 274).
Кюретаж рекомендуется проводить одномоментно, не чаще 2 раз в год. Более частый кюретаж ведет к истончению стенки десны, ее атрофии с обнажением корней в межзубных промежутках. Одновременно можно обрабатывать пародонтальные карманы в области 3—4 зубов. Интервал между кюретажем составляет 2-3 дня. После операции рекомендуется тщательно соблюдать гигиену полости рта. Через 8——10 ч можно начинать периодические полоскания отварами лечебных трав (ромашка, шалфей и др.), пользоваться мягкой зубной щеткой и не раздражающими противовоспалительными зубными пастами.
К недостаткам метода такого классического, или закрытого, кюре- тажа относится недостаточный обзор операционного поля, что затрудняет тщательную обработку альвеолярной и десневой стенок пародонтального кармана. Это может привести к недостаточно полному удалению поддесневых зубных отложений, разрушенного цемента корня зуба, грануляций и вросшего эпителия.
Успешно проведенный кюретаж позволяет ликвидировать пародон- тальный карман, приводит к его рубцовому сморщиванию и врастанию

Рис. 273. Методика кюретажа паро- донтального кармана:
А - направление движения инструмента при удалении грануляции; Б - положение кюретки при обработке карманов нижних зубов; В — промывание пародонтального кармана
соединительнотканных волокон, образующихся по мере организации кровяного сгустка и биологически активных веществ, в слой сохранившегося и новообразованного цемента. Некоторые авторы считают, что происходит образование так называемого вторичного прикрепления — плотного рубцового соединения соединительнотканных волокон десны и цемента корня.
Открытый кюретаж (Excisional new attachment procedure — ENAP) был предложен группой исследователей в США сравнительно недавно в 1975-1976 гг. (R.A.Yukna и соавт., 1976). Он представляет собой разновидность поддесневого кюретажа (рис. 275). Этапы проведения кюретажа следующие:

1. проведение адекватного обезболивания (рекомендуется инфильтраци- онное или проводниковое). Выявление пародонтальным зондом наибольшей глубины кармана, которую отмечают точкой (протыканием зондом) на вестибулярной стенке кармана;
2. очень осторожно и тщательно скальпелем выполняют косой разрез десневой стенки от ее свободного края до дна кармана (на вестибулярной, оральной стороне и др.) таким образом, чтобы рассечь ее на две половины: внутреннюю и внешнюю. Целью такого разреза является полное иссечение внутренней части десневой стенки пародонтального кармана вокруг зуба;
3. удаление иссеченной ткани кюретками и тщательная обработка поверхности корня зуба (удаление поддесневых зубных отложений, размягченного цемента и т.д.) до плотной здоровой поверхности цемента. Обработка кюретками дна кармана и гребня альвеолярной кости;
4. промывание кармана растворами антисептиков и остановка кровотечения;
5. закрытие кармана легким прижиманием пальцами обработанной десневой стенки к поверхности корня и альвеолярной кости. При необходимости можно наложить швы через межзубные промежутки. Наложение защитной пародонтальной повязки.

Данная методика позволяет получить чистую резаную рану на внутренней поверхности десневой стенки пародонтального кармана, что облегчает ее заживление и дальнейшее рубцевание кармана.
Вакуум-кюретаж — удаление содержимого пародонтального кармана с помощью вакуума. Преимущество метода перед обычным кюретажем заключается в том, что он позволяет обработать более глубокие пародонтальные карманы при относительно бескровном операционном поле, визуально
контролировать полноту и качество кюретажа и главное—обработать дно пародонтального кармана и прилегающую костную ткань: освободить от очагов деструкции, скопления экссудата, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.
Вакуум-кюретаж можно проводить сконструированным для этих целей вакуум-аппаратом или слюноотсосом со специальными насадками (Н.Ф.Данилевский, А.П.Гро- хольский, В.Я. Даценко, 1968).
Вакуум-аппарат состоит из компрессора и двух емкостей (в одной создается отрицательное, в другой — невысокое избыточное давление воздуха; рис. 276). При включении аппарата под действием вакуума отсасывается кровь, ротовая жидкость, отторгнутые частицы тканей и зубного камня.
Избыточное давление позволяет орошать лекарственными растворами операционное поле. Выскабливание проводится полыми крючками различных формы и размеров (крючки-кюретки), которые во время работы закрепляются в специальном держателе, соединенном с емкостью, где вакуум.
Вакуум-кюретаж показан при глубине пародонтальных карманов свыше 5—7 мм, одиночном или множественном абсцедировании. При глубине кармана 5—7 мм для лучшего обозрения операционного поля предварительно проводят гингивотомию. Вакуум-кюретажу предшествует обязательное аппликационное обезболивание, а если он сочетается с гингивотомией, то применяется инфильтрационное или проводниковое.
Вакуум-кюретаж состоит из 3 последовательных этапов.

1. й этап — удаление поддесневого зубного камня и разрушенного цемента на поверхности корня зуба. Вначале обрабатывают пришеечную часть зуба, затем участки, расположенные ближе к верхушке корня, вплоть до дна паро- донтального кармана. Очищенную от размягченного цемента поверхность корня можно дополнительно обработать скалерами, финирами. Заканчивают этот этап полированием обработанной поверхности.
2. й этап — обработка десневой стенки кармана: выскабливание разросшихся грануляций, тяжей эпителия и др. Для этого используют серповидные крючки и кюретки. Во избежание перфорации стенки выскабливание проводится под постоянным зрительным и тактильным контролем.
3. й этап — обработка дна пародонтального кармана и кости альвеолярного гребня. Со дна кармана грануляции удаляют острыми полыми насадками, альвеолярный край сглаживают фрезоподобными инструментами.

Поверхность межзубных перегородок высвобождают от участков кости, подвергшихся деструкции.
В результате проведенного лечения уменьшаются застойные явления в тканях пародонта. Одновременно в глубоких слоях пародонта и альвеолярной кости, освобожденных от экссудата, происходит мобилизация резервных капилляров, улучшается крово- и лимфообращение. В условиях пониженного давления в десне образуются микрогематомы, которые, рассасываясь, оказывают значительный стимулирующий эффект на процессы регенерации.
Вакуум-кюретаж пародонтальных карманов одновременно проводится не более чем у 35—4 однокорневых или у 2—3 многокорневых зубов одновременно. После вакуум-кюретажа глубокие пародонтальные карманы можно заполнить эмульсией или жидкой пастой. Для этого используют протеолитические ферменты, антибиотики, витамины и другие биологически активные вещества. Если вакуум-кюретажу предшествовала гингивотомия, лоскуты десны плотно укладывают по линии разреза и фиксируют органическим клеем. Заканчивают операцию наложением защитной пародонтальной повязки на 2—3 дня.
Применение вакуум-кюретажа в комплексном лечении генерализованного пародонтита по сравнению с обычной методикой значительно повышает эффективность лечения, позволяет обработать более глубокие пародонтальные и костные карманы, снижает частоту рецидивов, особенно при абсцедировании.
Криохирургия, криокюретаж. Криохирургия — деструкция тканей па- родонта при помощи низкой температуры. Преимущества метода - четкое ограниченное разрушение ткани, безболезненность операции, гемостатический эффект и др. В качестве замораживающей жидкости используют жидкий азот, фреон, углекислоту, кислород. В настоящее время в комплексном лечении генерализованного пародонтита применяются методы криообдувания и контактной криодеструкции, а также криокюретаж.
Криообдувание можно проводить при помощи автономных криозондов (В.А.Никитин, 1971; Н.Ф.Данилевский и соавт., 1975). Принцип действия этих аппаратов состоит в том, что при испарении заправленного в них жидкого азота образуется парожидкостная струя, которая вытекает из иглы и охлаждает ткани десны.
Для криокюретажа предложен специальный криозонд (Н.Ф.Данилевский и соавт., 1977), в котором хладагент охлаждает его рабочую часть, выполненную в виде плоскоовальной изогнутой лопатки, напоминающей гладилку. Для криодеструкции используют аппарат АКВ-1, который заполняют жидким кислородом перед операцией (рис. 277). Все эти аппараты требуют значительного расхода довольно дорогостоящих сжиженных хладагентов.
Значительно более экономична в этом отношении автономная стоматологическая установка, выпускаемая серийно — КУАС-01-МТ (рис. 278). Она представляет собой аппарат замкнутого цикла, работающий от обычной электросети. Наконечник установки снабжен специальными насадками,

Рис. 277. Криохирургический аппарат:
А - общий вид; Б - схема: I - корпус; 2 - резервуар хладагента; 3, 4 - холодоводы; 5 - термоэлемент; 6 - рабочая часть; 7 - штеккер электропитания; 8 - запорное устройство;
9- патрубок для отсоса; 10 - включатель; 11 -трансформатор
которые сконструированы с учетом топографо-анатомических особенностей ротовой полости. Криодеструкция проводится при температуре -60...-140 °С. Лечение осуществляется методом обдувания, контактной криодеструкции или кюретажа (А.П.Грохольский, 1983).
Воздействие низких температур можно рассматривать как метод, улучшающий процессы регенерации. С этой целью проводится одномоментное обдувание жидким азотом в течение 7-10 с; при побелении ткани обдувание моментально прекращают.

Рис. 278. Аппарат КУАС-01 -МТ
Показания к криохирургическому лечению: глубокие пародонтальные карманы (5—7 мм), обильные разрастания грануляций, гипертрофический гингивит, пародонтальные абсцессы, папиллит, пародонтомы и др.
Методика проведения криокюретажа пародонтальных карманов состоит из пяти этапов (А.П.Грохольский, 1983).
1 -й этап — подготовка больного к операции: орошение полости рта слабым раствором антисептиков, удаление над- и поддесневых зубных отложений, тщательное изолирование операционного поля стерильными ватными валиками, введение в полость рта слюноотсоса.

2. й этап - обезболивание, которое зависит от объема и сложности вмешательства. Можно применять общеизвестные и доступные виды анестезии (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая, общее обезболивание).
3. й этап — подготовка криохирургического прибора: заполнение его хладагентом или подключение к сети (аппарат КУАС-01-МТ) и выход на требуемый температурный режим.
4. й этап — криокюретаж. Операцию начинают с введения рабочей части прибора непосредственно в пародонтальный карман с одновременным включением охлаждения криозонда. Время криодеструкции зависит от объема ткани, подлежащей разрушению, — от 3—5 до 10—15 с. При необходимости коагулировать основание десневого сосочка время увеличивается до I мин.
5. й этап - уход за операционной раной. Это весьма важный период и его проведение зависит от течения и состояния раневого процесса. Крионекроз наступает через 24-48 ч, а регенерация продолжается 6-12 дней. В первые

24—48 ч, когда наступают явления крионекроза, больному обычно рекомендуется тщательный гигиенический уход за полостью рта. Для быстрейшего лизиса некротизированных тканей назначают растворы протеолитических ферментов с антибиотиками. В дальнейшем, по мере отторжения криодеструк- тированной ткани, назначают лекарственные вещества, улучшающие защитные свойства пародонта, усиливающие метаболические процессы и регенерацию, способствующие более быстрому заживлению операционной раны. После отторжения зоны некроза накладывают лечебные пародонтальные повязки.
В процессе криодеструкции выделяют ряд стадий: ограниченное локальное побледнение замораживаемых тканей; восстановление окраски слизистой оболочки с элементами гиперемии и отечности тканей (через 35—5 мин после оттаивания криозонда), крионекроз тканей, подвергшихся деструкции (в течение 24 ч после замораживания); регенерация (через 35—6 дней). К недостаткам метода следует отнести отсутствие четких критериев определения при криодеструкции границ поврежденной и неповрежденной ткани.