На начальном этапе исследования перед нами стояла задача выбрать кровесберегающие технологии, доступные в техническом и материальном плане, и в то же время способствующие проведению кардиохирургических операций без использования препаратов донорской крови. Оценка влияния кровесберегающих технологий на показатели гомеостаза и, следовательно, на общее состояние организма пациентов и исход операции явилась следующей, приоритетной задачей для внедрения этих технологий в рутинную практику проведения кардиохирургических операций.
Очевидно, что для соблюдения принципа эффективности и безопасности используемых нами кровесберегающих методик ключевым условием явилось обеспечение баланса между ограничением гемотрансфузии и поддержанием достаточной кислородтранспортной функции крови. Эта проблема в нашем исследовании прорабатывалась по двум направлениям: определение
пограничных значений показателей красной крови у конкретного пациента, ниже которых доставка кислорода перестает соответствовать потребностям в нем организма и увеличение количества и качества заготавливаемой аутокрови, а также повышение резистентности организма пациентов к гипоксии и кровопотере.
Настоящее исследование основано на анализе лечения 311 кардиохирургических пациентов с ИБС I—IV функционального класса (ФК) в соответствии с Канадской классификацией, находившихся в кардиохирургическом отделе НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН в 2000-2004 гг, в том числе 196 мужчин (63%) и 115 женщин (36%) в возрасте от 37 до 68 лет (средний возраст - 53,4±5,1 лет).
В основную группу включено 226 пациентов с ИБС I—IV ФК, в том числе 136 мужчин (60%) и 90 женщин (40%) в возрасте от 40 до 68 лет (средний возраст - 52,3±5,9 лет), у которых применялись различные варианты кровесберегающих мероприятий.
В группу сравнения были включены 85 пациентов с ИБС I—IV ФК, в том числе 52 мужчин (61 %) и 33 женщины (39%) в возрасте от 37 до 65 лет (средний возраст - 54,6±6,2 лет), у которых в пе- риоперационном периоде применяли переливание препаратов донорской крови по традиционным показаниям.
Пациентам основной группы и группы сравнения были выполнены операции аорто- и маммарокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением.
Риск хирургического лечения пациентов обеих групп превышал 4 балла, что относит этих пациентов к категории среднего и высокого риска по общепринятой в настоящее время классификации EuroSCORE [176].
Демографические и клинические показатели пациентов обследованных групп приведены в таблице 4.1.
Отсутствие достоверных различий в исходном состоянии больных всех групп доказывали на основании статистической обработки групп (сравнения групп) по показателям, которые общепризнанны в качестве факторов, влияющих на исход операции [33, 35].
В обследованных группах не было достоверной разницы в возрасте, наличии стенокардии, инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе, в показателях фракции выброса левого желудочка и коли-
Таблица 4.1
Демографические и клинические данные пациентов, включенных в исследование (п = 311), X ±Sy

Показатели		Основная группа	Группа сравнения
		(с использованием	(с использованием
		кровесберегающих	препаратов донор-
		методик), п=22б	ской крови), п=85
Возраст, лет		52,3±5,9	54,6±6,2
Стенокардия напряжения.	1 ФК	25(11%)	14(16%)
функциональный класс.	II ФК	79 (35%)	27 (34%)
Канадская классификация,	III ФК	84 (37%)	31 (37%)
кол-во пациентов, (%)	IV ФК	38(17%)	13(13%)
ИМ в анамнезе, кол-во	1 им	59 (26%)	19(22%)
пациентов, (%)	2 ИМ	25(11%)	11 (13%)
	ЗИМ	4(2%)	1 (1%)
Сердечная недостаточность, ФК (по NYHA), кол-во пациентов (%)	I ФК	113(50%)	43 (50%)
	II ФК	47(15%)	11 (13%)
Фракция выброса левого желудочка (%)		52,7±4,6	51,5±4,2
Кол-во дистальных анастомозов		3,2±0,5	3,4±0,3
Риск по EuroSCORE		4,8±2,5	4,6±2,0
Длительность ИК (мин)		132±18	115±14
Длительность ишемии миокарда (мин)		89±24	77±15

честве анастомозов. Из исследования были исключены пациенты, у которых осложнения или летальный исход были связаны с погрешностями диагностики и лечения.
Применяемые нами кровесберегающие мероприятия включали:

1. Предоперационный период:

- проведение общей гипоксической пробы для прогнозирования переносимости пациентами интраоперационной ге- модилюции, кровопотери и постгеморрагической анемии, а также для определения тактики гемотрансфузионной терапии (пат. №2308722, авторы: Ю.К. Подоксенов, Ю.С. Свирко, В.М. Шипулин, И.А. Мандель);

• предоперационное повышение концентрации гемоглобина и резистентности пациентов к гипоксиии благодаря проведению адаптационной гипокситерапии и нутритивной терапии (пат. №2230562, авторы: Ю.К. Подоксенов, Ю.С. Свирко, В.О. Киселев, В.М. Шипулин);
• однократную (до 10% объема циркулирующей крови (ОЦК)) заготовку аутокрови за 1 день до операции, двукратную (до 15% ОЦК) заготовку аутокрови за 2-3 дня до предполагаемого вмешательства с предварительным расчетом полученного после взятия крови гемоглобина. Объем заготовленной аутокрови определялся индивидуально на основании результатов общей гипоксической пробы (пат. №2288010, авторы: Ю.К. Подоксенов, Ю.С. Свирко,

В.М. Шипулин, И.А. Мандель).

2. Операционный период:

• в предперфузионном периоде - предперфузионную заготовку аутокрови (до 15% ОЦК) с гемодилюцией;
• ультрафильтрацию крови в конце операции либо после ИК. Помимо указанных способов кровесбережения, кардиохи- ру ргическая бригада использовала тщательный хирургический гемостаз, а также минимальный объем первичного заполнения аппарата ИК: вакуумный венозный дренаж, модификацию схемы ИК, оптимизацию диаметра и длины магистралей.

3. Послеоперационный период.

В раннем послеоперационном периоде придерживались ре- стриктивнои тактики гемотрансфузионнои терапии, основанной на знании показателей кислородного баланса конкретного пациента. Существенным подспорьем в осуществлении таковой явились возврат дренажного отделяемого, контроль и коррекция системы гемостаза, а также нутритивная терапия.