Смещения оторванных от всех прикреплений костей запястья за пределы кистевого сустава — явление редкое. Как правило, они возникают при форсированных насилиях (например, падениях с большой высоты), крайне редко — при прямых травмах.
Полулунная кость, полулунная кость с частью ладьевидной (блоком или раздельно), проксимальный фрагмент ладьевидной кости смещаются обычно в ладонную сторону, занимая разные позиции в отношении кистевого сустава. Тыльные смещения весьма редки (в силу анатомических и биомеханических ограничений) и представлены энуклеацией проксимального фрагмента ладьевидной кости, головки головчатой кости. Чаще всего бывают энуклеации фрагмента ладьевидной кости, а самые редкие — совместное смещение полулунной и ладьевидной костей.
При любой энуклеации принципиально показана реплантация. В свежих случаях, естественно, такая операция сравнительно проста. Но и при застарелых смещениях давностью до 6—7 мес возможно с успехом осуществлять реплантации (рис. 62). Будет неправильным вставать на легкий путь и прибегать к эксцизиям. Для проведения и успешного завершения реплантаций всегда необходим операционный дистракционный аппарат.
Рис. 62. Энуклеация проксимального фрагмента ладьевидной кости у больного 28 лет с множественными повреждениями руки, полученными при падении с высоты (операция через 7 нед после травмы). Рентгенограммы.
а — смещение фрагмента ладьевидной кости (с дегенеративной кистой) на ладонную поверхность предплечья, переломы шиловидных отростков, тыльного и ладонного краев лучевой кости, ладонный подвывих кисти; б — после реплантации фрагмента, костной пластики, устранения подвывиха кисти; в — через 13 нед после операции: консолидация.
Рис. 63. Кардинальное различие между «истинными» смещениями и смещениями перилунарного генеза. ai — «истинный» вывих полулунной кости: кость «подвешена» за ладонную полулунно-головчатую связку и ее вправление в ложе возможно только путем подведения тыльного рога под ладонный край лучевой кости (последовательность вправления обозначена стрелками); аг—истинный вывихоперелом; б| — вывих полулунной кости перилунарного происхождения: кость удерживается ладонной полулунно-лучевой связкой и ее вправление в ложе возможно только путем подведения тыльного рога под головчатую кость (последовательность вправления обозначена стрелками); 62 — вывихоперелом
Де Кервена.

Рис. 64. Застарелый «истинный» вывихоперелом давностью 4 нед у больного 30 лет после падения с высоты (рентгенограммы), а — блок полулунной кости с проксимальным фрагментом ладьевидной «подвешен» на головчато-полулунной связке и вогнутой поверхностью лежит на ладонном крае лучевой кости, отрывной перелом шиловидного отростка лучевой кости; б — через 4 нед после открытого вправления.
К сожалению, несмотря на яркие клинические и рентгенологические проявления, энуклеации нередко распознают с большим запозданием из-за их необычности, невнимательного обследования и некомпетентной интерпретации рентгенограмм (если к тому же они нестандартны или смещенные кости не попали на пленку).