В 1927 г. R. Leriche обосновал патогенез травматических артритов, но не касался конкретных локализаций, не детализировал клинических проявлений и течения [Лериш Р., 1961]. В 30—40-х годах было несколько сообщений о «травматических остеолизах кистевого сустава» (A. Radulesku, М. Boccaglini, A. Mouchet, L. Nicod и др.). Однако и сейчас еще считают, что сопровождающие травму остеолизы нетипичны для какой-либо отдельной анатомической зоны [Segmuller G., 1980].
Между тем истинные травматические артриты несомненно представляют собой особый синдром или клиническую форму, резко отличающуюся уже с первых дней после травмы от обычных ушибов и растяжений и вообще от других внесуставных повреждений.
Острые травматические артриты развиваются после тупой травмы (удары, ушибы, толчки), приложенной к тылу кистевого сустава, преимущественно у мужчин в возрасте от 16—20 до 40—45 лет (в среднем, 28—30 лет) в отсутствие переломов и вывихов. Поражение характеризуют бурные — местная и общая — реакции. Быстро нарастает отек, сопровождаемый сильными «рвущими» болями, лишающими сна. Иногда больные ощущают онемение на тыле кисти и пальцев. В течение ближайших 12—36 ч появляется нерезкое покраснение кожи на тыле кистевого сустава и кисти. За 1—2 дня внезапно поднимается температура до 39—40 °С, СОЭ в течение нескольких дней достигает 40—60 мм/ч, лейкоцитоз отсутствует. Быстро наступают изменения в костях запястья.
Больных обычно через 1—2 дня госпитализируют с диагнозом флегмоны, рожистого воспаления, острого остеомиелита, септического артрита. Под влиянием активного лечения с использованием антибиотиков, иммобилизации в течение 10—15 дней острые явления постепенно стихают, нормализуется температура. Но еще долго остаются выраженные расстройства функции, а внешний

а — через день после травмы: костно-суставных изменений нет (insula com- pacta в полулунной кости); б — через 3 нед после травмы: на фоне умеренного остеопороза имеется смазанность трабекулярного рисунка костей запястья, размывание коркового слоя, наличие очагов остеолиза, сужение и исчезновение суставных промежутков; в — через 3 мес после травмы: легкий остеопороз, исчезли остеолитические очаги, появилась трабекулярность костей с очерченным корковым слоем, восстанавливаются суставные щели (под влиянием проведенного лечения).
вид кости и кистевого сустава напоминает картину пери- лунарного вывиха нескольких дней давности. При артротомиях, предпринимавшихся иногда в остром периоде в поисках нагноительного процесса, находят лишь явления асептического воспаления.

Рис. 76. Острый травматический артрит, развившийся у больного 17 лет после падения с мотоцикла и ушиба тыла кисти (рентгенограммы), а — на следующий день после травмы: костно-суставных изменений нет; б — через 14 сут после травмы: смазанность трабекулярного рисунка, размытость коркового слоя, очаговый остеолиз в костях запястья, резкое сужение суставных щелей на всех уровнях; в — через 1 мес после травмы: полное исчезновение суставных щелей по горизонтальным уровням разделения кистевого сустава, размытость рисунка костей запястья, очаги остеолиза, выраженный остеопороз; г — через 3 мес после травмы: ослабление остеопороза, возрождение трабекулярности костей и их коркового слоя, появление суставных щелей (под влиянием проведенного лечения).
Очень типична рентгенологическая картина. При рентгенографии кистевого сустава в первые дни после травмы костно-суставных изменений не находят. Но уже через

8. 10 дней появляются первые признаки артрита, а к 3— 5-й неделе изменения достигают максимума: смазанность структуры костей запястья, размывание их коркового
   слоя, сужение или исчезновение межсуставных щелей (главным образом по горизонтальным линиям разграничения кистевого сустава), очаги остеолиза в отдельных костях или на их стыках. Развивается также разной степени регионарный остеопороз. Под влиянием лечения с 3—4-го месяца вновь обозначаются границы суставов, исчезают остеолитические очаги, возрождается структура костных балочек, увеличиваются межсуставные промежутки (рис. 75, 76). Но полного восстановления не наступает: многие суставные щели не достигают исходной ширины, иногда остаются краевые узуры. Остеопороз убывает медленно, остается избирательная концентрическая атрофия отдельных костей запястья.

Бурные местная и общая реакции, хотя и наступившие вслед за закрытой травмой, естественно озадачивают хирурга и ставят перед необходимостью дифференцировать поражение в первую очередь от острых воспалительных процессов. Сравнительно н.етрудно исключить рожистое воспаление, так как отсутствуют повреждения кожи, нет яркой красноты (с четкими границами), быстро распространяющейся в проксимальном направлении, и лимфаденита. Общее удовлетворительное состояние, отсутствие лейкоцитоза, раннее проявление артритических изменений позволяют усомниться в развитии острого остеомиелита.
Пожалуй, наибольшее сходство острый травматический артрит кистевого сустава имеет с гонорейными моноартритами, тем более что иногда толчком к их вспышке тоже служит травма, хотя и легкая. Но гонорейные артриты значительно чаще наблюдаются у женщин. Несмотря на острое начало и выраженную местную симптоматику, температура тела при токсико-аллерги- ческих формах обычно бывает нормальной или немного повышенной. Боли при своевременном адекватном лечении исчезают, как правило, через 48—72 ч [Wright V., 1963; Keiser Н. et al., 1969; Cooke Е. et al., 1971]. При рано начатом лечении столь характерный для гонорейных артритов резчайший регионарный остеопороз не наступает и рентгенологические изменения бывают ничтожными [Рейнберг С. А., 1955]. Наоборот, при острых травматических артритах, несмотря на раннюю противовоспалительную терапию, происходят остеолиз и другие описанные выше изменения в костях запястья и кистевом суставе.
Подострые травматические артриты следует дифференцировать от синдрома Зудека.
Таким образом, быстрая реакция на травму с выраженными местными и общими проявлениями, наступающая после закрытого прямого насилия и с приложением силы к тылу кистевого сустава преимущественно у молодых лиц без костно-суставных повреждений, указывает на возможность развития острого травматического артрита. Повторная рентгенография от 8—10 до 14—16 дней с момента травмы является существенным подспорьем для подтверждения или отрицания указанного диагноза: структурные изменения, свойственные травматическим артритам, наступают намного быстрее, чем развивается регионарный остеопороз или синдром Зудека.
Своевременное проведение комплекса лечебных мероприятий может привести к вполне удовлетворительному восстановлению функции кисти. В остром периоде, характеризующемся молниеносным асептическим воспалением, необходима иммобилизация в лонгете в течение 2—3 нед. Нужно безотлагательно начать инъекции стрептомицина (по 1 000 000 ЕД в сутки в течение 2 нед), обладающего выраженным, хотя и трудно объяснимым, противовоспалительным действием именно при травматических артритах. Одновременно используют нестероидные противовоспалительные препараты (напросин, вольтарен). Спустя 2—3 нед переходят на прерывистую иммобилизацию в съемной лонгете, начиная сразу же щадящую дозированную ЛФК для кистевого сустава. Положительное влияние оказывают блокады тыльного и ладонного межкостных нервов.
Длительная и тем более непрерывная иммобилизация, а также использование анаболических стероидов (с целью ускорить восстановление белковой матрицы и фиксации кальция) может иметь отрицательные последствия, приводя к облитерации межсуставных промежутков и анкилозированию.