В результате сдавлений, ушибов кистевого сустава и нижней трети предплечья могут развиться поражения с ишемией собственных мышц, со стойкими расстройствами функции кисти. Такого рода поражения стали впервые распознавать во время второй мировой войны [Bunnell S., 1948; Littler W., 1949, и др.]. Здесь на первый план выступают не столько анатомические нарушения, сколько расстройства микроциркуляции, нарастающие отеки.
Картина угрожающей ишемии развертывается быстро, но нередко имеет постепенное и скрытое начало и течение. Надо проявлять большую настороженность, чтобы на фоне нарастающего отека, болей и вынужденного положения пальцев, свойственных многим закрытым повреждениям кистевогЬ сустава, не пропустить развитие ишемического синдрома. Нередко же это состояние в острой фазе принимают за целлюлиты (при наличии ссадин) или же все внимание обращают только на лечение сопутствующих переломов и вывихов.
Главным указанием на ишемию, не считая выраженной отечности кисти и спонтанных болей, является положение пальцев. Вовлеченные пальцы принимают вынужденное положение, будучи разогнутыми в пястно-фаланговых и согнутыми в межфаланговых суставах (intrinsic minus). Усиление боли от пассивного растяжения межкостных мышц при деликатном отклонении вовлеченных пальцев последовательно в лучевую и локтевую стороны является ранним и важным подтверждением диагноза и одновременно свидетельством сохраняющейся еще жизнеспособности мышц [Spinner М. et al., 1972]. Это служит сигналом, что надо торопиться с операцией, пока есть шансы на восстановление функции.
Декомпрессивные разрезы производят на тыле кисти соответственно межпястным промежуткам, широко рассекают фасцию, обнажают межкостные мышцы. Допустимо это сделать и с ладонной стороны, тем более, если есть раны. В необходимых случаях производят декомпрессию запястного и гийонова каналов. Если отек мышц велик, то кожные раны не зашивают, закрывая их в дальнейшем посредством кожной пластики. Необходима ранняя мобилизация пальцев.
При запоздалой диагностике поражения в связи с резким нарушением циркуляции из-за продолжающегося

Рис. 77. Ишемическое поражение кисти у мужчины 27 лет.

Рис. 77. Продолжение, а — через 7 мес после травмы: проксимальные фаланги локтевых пальцев стойко согнуты под углом 90°, остальные фаланги разогнуты, I палец в стойком приведении; при попытке разогнуть пальцы происходит их веерообразное переразгибание в межфаланговых суставах; б — через 10 сут после иссечения косых волокон разгибательного апоневроза и частичного рассечения боковых связок пястно-фаланговых суставов, дезинсерции мышц возвышений I и V пальцев; в — через 6 мес после операции.
отека со сдавлением мышц в замкнутых костных «отсе- ках» наступает их паралич. На это указывает исчезновение болей при пассивном растяжении мышц. В таких условиях уже трудно рассчитывать на успех декомпрес- сивного вмешательства.
В дальнейшем нарастает фиброзное перерождение межкостных мышц с их ретракцией. В результате локтевые пальцы принимают вынужденное положение — с согнутыми проксимальными фалангами и с разгибанием в межфаланговых суставах (intrinsic plus), называемое «закрытой кистью». Большой палец находится в стойкой приводящей контрактуре. В этой резидуальной стадии поражения показаны восстановительные операции, в частности с иссечением косых волокон тыльного сухожильно-апоневротического растяжения локтевых пальцев («высвобождающая» операция по Литтлеру) и устране
нием контрактуры I пальца путем иссечения тыльной межкостной и приводящей мышц с дезинсерцией других мышц возвышения большого пальца (рис. 77).