Рассматриваемые повреждения разнородны по составу, но объединены общим свойством: из-за особенностей смещений их успешное закрытое устранение или весьма проблематично либо заведомо неосуществимо. В лучшем случае — ценой излишней травматизации мягких тканей — иногда удается устранить смещение частично, но чаще усиливается дезорганизация в кистевом суставе, и все это усложняет проведение неизбежно предстоящей операции. Здесь показаны первичные оперативные вмешательства, минуя попытки закрытых вправлений. Для принятия такого решения крайне важна своевременная и точная диагностика, и только внимательное рассмотрение рентгенограмм в стандартных прямой и боковой проекциях позволяет безошибочно распознавать первично невправимые смещения.
Среди первично невправимых смещений, где доминируют вывихопереломы (до 90 %), различают несколько форм: перилунарные смещения IV степени, энуклеации, «истинные» вывихи, вывихопереломы ладьевидной кости,

Рис. 60. Продолжение.
вывихопереломы головчатой кости, а также атипичные вывихи ладьевидной кости. Клиническое значение этих повреждений трудно переоценить, учитывая их удельный вес (до 15—20 % всех смещений костей запястья, почти 40 % всех вывихопереломов) и частую необходимость в реплантациях (в 65—70 % случаев).
Перилунарные смещения IV степени (вывихопереломы Де Кервена, вывихи полулунной кости). Теоретически закрытое вправление таких смещений возможно, поскольку цела ладонная полулунно-лучевая связка,

Рис. 61. Продолжение.
в — после операции с открытым вправлением полулунной кости, реплантацией фрагмента ладьевидной и костной пластикой; г—через 14 нед после операции: консолидация, умеренные аваскулярные расстройства в перемещенных костях.
на которой предстоит развернуть кость не на 80—90° (как при смещениях III степени), а на 180—270°. Однако на практике ушедшие за лучевой край кости во время вправления с необходимым растяжением кистевого сустава встречают препятствие в виде захлестнутых краев разорванной капсулы и остатков лучезапястной связки или даже смыкания краев разорванной связки. Чаще всего преодолеть этого не удается и кости (кость) оста-

навливаются в позиции вывиха III степени. А повторные попытки с грубым давлением могут привести кости в атипичное положение, вызвать дополнительные повреждения суставных и параартикулярных структур (рис. 61). В противовес этому операция с ладонным доступом позволяет без большого труда произвести типичное открытое вправление не только в свежих случаях, но и в сроки до 2—3 мес. Однако при давности свыше 2—3 нед необходим операционный дистракционный аппарат, в особенности при вывихопереломе Де Кервена, поскольку предстоит костная пластика ладьевидной кости.