Вывихи кисти (по линии лучезапястного сустава) составляют около 5 % смещений костей запястья. Встречаются они почти исключительно у крепких мужчин (со средним возрастом 35 лет), возникая при форсированных насилиях с разгибанием или сгибанием кисти подобно переломам лучевой кости в типичном месте. И соответственно этому ладонные вывихи бывают намного реже тыльных (в 5—6 раз). В части наблюдений одновременно происходят смещения в локтевую сторону и изредка — в лучевую. Практически полный отрыв (разрыв) связочного аппарата, соединяющего вместе кисть и предплечье, влечет за собой многочисленные краевые переломы дистального конца костей предплечья. Часты вывихи и подвывихи головки локтевой кости, но могут

Рис. 44. Свежий ладонный вывих кисти у больного 29 лет после автоаварии (рентгенограммы).
а — в день травмы; б — через 3 сут после закрытого вправления с иммобилизацией тыльной лонгетой: рецидив вывиха; в — через 6 нед после повторного закрытого вправления с иммобилизацией в U-образной лонгете в течение 5 нед.
быть и компрессионные переломы шиловидных отростков, раздробления эпифиза лучевой кости. Такие сопутствующие переломы в большей степени свойственны тыльным смещениям, иногда достигая 5—6 повреждений на один вывих.
В результате сдвига основания кисти к тылу или ладонно наступает выраженная деформация кистевого сустава, усугубляемая умеренным сгибанием и супинацией кисти при тыльных вывихах, разгибанием и пронацией кисти при ладонных вывихах. Вынужденное положение кисти и пальцев с ограничением движений обусловлено не только «потерей» сустава и болями, но и механическим блокированием сухожилий в каналах под их удерживателями.
Деформации еще ярче обозначаются вследствие оседания кисти в проксимальном направлении и ее укорочения, более выраженного при ладонных смещениях. При тыльном вывихе виден дугообразный выступ, образованный блоком запястья, а основание ладони с ее возвышениями становится вровень с плоскостью предплечья. При ладонных вывихах четко контурируются дистальные концы костей предплечья с тыла с западением мягких тканей непосредственно под ними. Указанные изменения более отчетливы в первые часы после травмы или же через 2—3 нед, когда спадает отек. Не следует смешивать «чистые» вывихи кисти с переломовывихами лучевой кости Белера (тыльными) и Бартона (ладонными).
Вправление вывихов кисти, даже если они сопутствуют множественным или сочетанным повреждениям тела, необходимо проводить, по возможности, неотложно, чтобы быстрей и проще устранить или предотвратить циркуляторные расстройства и компрессии нервов.
Обычно свежие вывихи кисти удается вправить закрыто с первой попытки, применяя без поспешности приемы, используемые для репозиции переломов лучевой кости в типичном месте: равномерное и длительное рас-
Рис. 45. Свежий тыльный вывих кисти (с оскол ьчатым переломом эпифиза, тыльного края и шиловидного отростка лучевой кости) у больного 21 года, сбитого автомашиной (рентгенограммы), а — в день травмы; б — после трехкратного закрытого вправления в течение нескольких дней и попытки через 3 нед репозиции в аппарате Илизарова в течение 6 нед: остается сгибательная контрактура кисти со сгибательным подвывихом полулунной и ладьевидной костей (ладонная нестабильность); в — через 6 мес после открытого вправления, предпринятого через 4,5 мес
после травмы.

тяжение «сустава», завершающееся мягким давлением на основание кисти с ее сгибанием (при тыльных смещениях) или разгибанием (при ладонных).
Однако обольщаться кажущейся легкостью вправления вывихов кисти не следует по нескольким причинам. Во-первых, из-за связочной несостоятельности вывих может сразу же возобновиться (здесь имеет значение и неправильная установка кисти и неполноценность иммобилизации); более неустойчивы ладонные вывихи кисти (рис. 44). Во-вторых, иногда могут быть препятствия для вправления в виде захлестывания разорванной капсулы и связок, ущемления костных фрагментов от лучевой кости; тогда надо отказаться от многократных попыток закрытого вправления и ориентироваться на открытое. В-третьих, изредка на месте «чистого» вывиха кисти — с «монолитным» запястно-пястным блоком — происходят разъединение костей запястья, их переломы. Тогда закрытое вправление будет неполным и могут ставиться показания к открытому вмешательству. Разумеется, при открытых вывихах и вывихопереломах нужна неотложная операция.
Манипуляции, основанные лишь на рычаговых. приемах с несоразмерным давлением на смещенный блок запястья, могут привести к дополнительным повреждениям связок и, следовательно, к вторичной нестабильности кистевого сустава (рис. 45). Вывихи кисти удается закрыто вправлять до 14—16 дней с момента травмы, но при давности свыше 4—5 дней необходимо предварительное растяжение в аппарате (рис. 46).
Оперативное лечение застарелых вывихов кисти давностью свыше 1,5—2 мес сопряжено с известными трудностями. Облегчает вмешательство операционный дис- тракционный аппарат. Почти всегда необходимы два доступа — тыльный и ладонный. Их очередность зависит от вида смещения: при тыльном вывихе кисти — сначала ладонный и затем тыльный, а при ладонных вывихах — наоборот.
Рис. 46. Застарелый тыльный вывих кисти (с переломом тыльного края и компрессионным переломом шиловидного отростка лучевой кости у больного 43 лет (рентгенограммы), а — в день травмы; б — после закрытого ручного вправления с предварительным растяжением в аппарате Соколовского через 17 сут с момента травмы; в — через 5 лет после вправления.

Встречающиеся изредка иосттравматические подвывихи кисти бывают преимущественно ладонными и возникают на фоне врожденной связочной слабости [Belling- hausen U. et al., 1983], но могут быть следствием «недо- вправленности» или рецидивирования как вывихов кисти, так и переломовывихов лучевой кости Бартона.
Отдаленные результаты после устранения вывихов кисти в целом благоприятные, но даже и после закрытых вправлений тыльных вывихов может остаться заметное ограничение движений в связи с сопутствующими повреждениями на уровне лучезапястного сустава.