Переломы лучевой кости в типичном месте (под которыми подразумевают в первую очередь разгибательные метаэпифизэрные переломы типа Коллиса) и их лечение с необходимой полнотой отражены в популярных руководствах по травматологии А. В. Каплана (1968, 1979), Уотсон-Джонса [ Watson-Jones R.,              1972], L. Bohler
(1956), в монографиях [Орнштейн Э. Г., 1966], в многочисленных журнальных публикациях, и мало что нового можно сюда добавить.
Но повседневная практика свидетельствует о все еще довольно частых погрешностях в лечении переломов лучевой кости в типичном месте, о нередких осложнениях, как ожидаемых, так и непредвиденных. В связи с этим уместно обсудить современные принципы лечения этих повреждений, вопросы лечебной тактики.
Давно установлено, что подавляющая часть мета- эпифизарных переломов лучевой кости — и внесуставных и внутрисуставных — подлежит закрытым репозициям с последующей адекватной иммобилизацией. Для больных пожилого и преклонного возраста этот метод, пожалуй, и единственно приемлемый. Но и такое щадящее лечение может стать причиной расстройств функции, ибо немалая часть различных пострепозиционных осложнений связана не столько с характером переломов и сопутствующей первичной травматизацией мягких тканей, сколько с необоснованными манипуляциями во время вправлений, с повторными репозициями, с неудовлетворительной иммобилизацией и др.
Надежды, возлагаемые на щадящие закрытые репозиции с помощью наружных дистракционных аппаратов (включая сюда и наиболее простой, а поэтому и удобный— аппарат Соколовского), далеко не всегда оправдываются. Даже при внесуставных переломах таким путем не всегда можно устранить некоторые элементы смещений, в частности ангуляцию суставной площадки (отрицательный наклон ее). Ручные вправления, выполненные по правилам, позволяют более чутко и четко проводить и контролировать все этапы репозиции с учетом особенностей повреждения, но только при отсутствии смещений медиального комплекса. Выполненная бережно и точно с первой попытки ручная репозиция заметно снижает возможность вторичных смещений в гипсовой повязке и дает наилучший шанс избежать осложнений: невропатии срединного, локтевого, лучевого нервов, синдрома Зудека, синдрома плечо—рука (рис. 38). Разумеется, несмотря на полноту вправления, вторичные смещения с оседанием суставной площадки и ее ангуляцией различной степени почти неизбежны в тех случаях, где была значительная потеря костной ткани с разрушением губчатого вещества в результате массивных травм или же грубых повторных репозиций.
Одной из важных предпосылок изначального успеха репозиции служит полноценное обезболивание и участие в манипуляциях хирурга с двумя помощниками. Неконтролируемая иммобилизация, часто приводящая к сдавлению мягких тканей с отеком и болями, может иметь трудно устранимые последствия. Осмотреть руку и поправить иммобилизацию в ближайшие 8—12 ч после репозиции — первейшая обязанность врача, который вправлял перелом и накладывал гипсовую повязку.

Рис. 38. Переломовывих лучевой кости Белера у больного 40 лет (рентгенограммы).
а — в день травмы: кисть вместе с эпифизом лучевой кости смещена в тыльнолоктевую сторону; б — через 15 дней после закрытого ручного вправления; смещение полностью устранено, иммобилизация в тыльной и ладонной лонгетах.
Различать внесуставные и внутрисуставные переломы лучевой кости в типичном месте весьма необходимо. Но это разграничение несколько условно, поскольку отдельные компоненты кистевого сустава страдают во всех случаях, хотя и в разной степени: при внесуставных переломах лучезапястный сустав остается интактным, но вовлечен лучелоктевой сустав; при внутрисуставных пе
реломах страдают и первый, и второй. В отдаленные сроки после репозиций число артрозов лучелоктевого сустава в несколько раз больше, чем лучезапястного, и это находит отражение в характере последующих восстановительных операций. Но если залогом оптимального восстановления функции является репозиция с восстановлением анатомических соотношений в кистевом суставе, то первоочередно важнее всего точная и стабильная репозиция дистального конца лучевой кости и его суставной площадки, а не лучелоктевого сустава.
В конечном счете, благоприятность исходов подавляющей части переломов лучевой кости в типичном месте во многом зависит от правильной оценки повреждения, владения репозиционной техникой с щадящим ее исполнением и вдумчивого ведения больных, большинство которых составляют пожилые люди.
Намного серьезнее проблема лечения внутрисуставных оскольчатых, раздробленных переломов, чаще всего возникающих в молодом, зрелом возрасте, когда вопрос о восстановлении функции стоит особенно остро. В таких случаях одномоментной репозицией не обойтись и требуются дополнительные технические средства.
Чрескожная фиксация спицами Киршнера [Чернав- ский В. А., Абдулхабиров М. А., 1971; De Palma А., 1950; Clancey J., 1984, и др.] сравнительно проста и удобна, но пригодна лишь для стабилизации внесус- тавных и крупно-оскольчатых внутрисуставных переломов дистального конца лучевой кости.
При тяжелых раздробленных переломах почти всегда необходимо постоянное скелетное вытяжение. На Западе его осуществляют посредством трансфиксации гвоздями типа Штейнмана, закрепляемыми в гипсовой повязке, или в аппаратах наружной фиксации. Вне сомнения, значительно эффективнее пользование отечественными компрессионно-дистракционными аппаратами, в которых проводят иимобилизацию до сращения [Лазарев А. А., Абдулхабиров М. А., 1970; Калошина 3. П., 1972, и др.]. Однако и скелетное вытяжение не способно иногда устранить многие внутрисуставные смещения фрагментов [Weber S., Szabo R., 1986]. При любых раздробленных переломах С. Malone (1984) различает четыре основных компонента: тело лучевой кости, шиловидный отросток лучевой кости, тыльный медиальный фрагмент и ладонный медиальный фрагмент. Два последних фрагмента, прочно соединенных связками с запястьем и шиловидным отрост-

Рис. 39. Свежий оскольчатый перелом дистального конца лучевой кости с вывихом кисти к тылу и переломовывихом фрагментов эпифизарной пластинки у больного 69 лет (рентгенограммы).
а —в день травмы; б — после двух попыток закрытой репозиции: смещение кисти остается, устранению подвывиха ее препятствует смещенная эпифизарная пластинка.
ком локтевой кости, составляют медиальный комплекс. Если оба фрагмента смещаются в тыльную или ладонную сторону как бы блоком, то возможна их закрытая репозиция. При значительном разобщении или ротации фрагментов (более выраженно поворачивается ладон-

Рис. 40. Оскольчатый перелом дистального конца лучевой кости с вывихом фрагмента эпифизарной пластинки у больного 26 лет (рентгенограммы).
а— через 16 сут после травмы; б — через 10 лет после открытой репозиции: легкие признаки деформирующего артроза, ложный сустав шиловидного отростка локтевой кости (функциональных расстройств нет).
ный) единственной возможностью точно восстановить суставную площадку лучевой кости остается открытая репозиция через ладонный доступ с замещением мета- физарного дефекта трансплантатом, если необходимо, и стабилизацией фрагментов спицами.
У больных пожилого возраста с раздроблениями дистального метаэпифиза лучевой кости постоянное скелетное вытяжение, а тем более наложение компрессионно- дистракционных аппаратов крайне нежелательно. Здесь лучше обходиться закрытыми репозициями с хотя бы не
полным устранением смещений. В ряде случаев можно прибегнуть к первичной резекции дистального конца локтевой кости, не производя репозиции (исправляя лишь отрицательные ангуляции суставной площадки свыше 15—20°), что, по данным Е. Spira и К. Weigl (1969), позволяет сократить срок иммобилизации до 3—4 нед и получать вполне удовлетворительные функциональные исходы; но эта методика пока не получила распространения.
В отношении неустраненных или вторичных смещений после репозиций необходим сугубо дифференцированный подход с учетом возраста больных, характера перелома и, главное, времени, прошедшего с момента травмы. Часто, если отсутствуют грубые смещения с признаками сдавления жизненно важных структур и блокирования скользящего аппарата, то при давности повреждения свыше 10—15 дней стоит воздержаться от намерения произвести репозицию или наложить компрессион- но-дистракционный аппарат. Как показывает опыт, обычно в таких случаях заметного изменения в положении смещенных элементов не достигается, но явно страдает функция кисти и пальцев, существует большой риск развития нейровазотрофического болевого синдрома. Между тем при щадящем восстановительном лечении уже через 2              3 мес у многих больных наступает улучше
ние, а спустя еще 3—4 мес становится очевидным, что потребность в каких-либо вмешательствах отпадает.
Сгибательные метаэпифизарные переломы лучевой кости со смещением в ладонную сторону, обозначаемые в совокупности как «перелом Смита», встречаются лишь в 2—4%. Чаще всего их описывают без детализации в качестве повреждений, противоположных по механизму и клиническим проявлениям переломам Коллиса, но в действительности они, как и перелом Коллиса, неоднородны.
С практической точки зрения, важно различать три основных типа. Первый тип — это внесуставные поперечные переломы метаэпифиза лучевой кости, хорошо поддающиеся закрытой стабильной репозиции с помощью приемов, обратных приемам при репозиции перелома Коллиса. При втором типе — также внесуставном — плоскость перелома направлена косо от тыльного края эпифиза к основанию метафиза с ладонной стороны, обусловливая тем самым относительную нестабильность дистального сегмента после репозиции. Для пред
отвращения повторных смещений здесь нужна чрескожная или открытая фиксация спицами. Наконец, третий тип — косой или вертикальный перелом переднего края лучевой кости, проникающий в лучезапястный сустав с ладонным подвывихом или вывихом кисти (называемый также переломовывихом Бартона). В связи с предсуществующей нестабильностью закрытая репозиция почти неизбежно обречена на неудачу: смещение может быть временно устранено, но неизменно должно рецидивировать, да и условия для консолидации крайне осложнены. В этих случаях имеются первичные показания к открытой репозиции ладонным доступом с соединением фрагментов спицами, винтом или, что надежнее, ригидный остеосинтез специальными пластинками, допускающими раннюю мобилизацию кистевого сустава [Cauchoix J. et al., 1960; Ellis J., 1965; Olivera J., 1973; Bongers K., 1984].
Среди различных вариантов повреждений дистального конца лучевой кости выделяется довольно необычная форма — переломовывихи эпифизарной пластинки, которые, вероятнее всего, возникают, согласно концепции
о              механизме переломов лучевой кости, предложенной И. М. Волковичем (1905), в момент насилия с выхож- дением кисти из сустава (рис. 39). Картина повреждения своеобразна: отколотый эпифизарный участок (хрящевая пластинка с губчатым веществом), оставаясь соединенным связочным мостиком с запястьем, ротирован на 130—180° таким образом, что его раневая неровная поверхность направлена дистально (или дистально-ла- донно), а хрящевая лежит на крае лучевой кости (рис. 40). В подобных условиях попытки закрытой репозиции могут лишь травмировать сустав и окружающие мягкие ткани, но будут безрезультатны. Открытую репозицию производят по первичным показаниям через ладонный доступ. Фрагмент (или фрагменты), удерживаемый связочным пучком, высвобождают из капсулы и после растяжения кистевого сустава подводят свободным концом под полулунную (и ладьевидную) кость, внедряют в дефект на суставной площадке лучевой кости, стабилизируя одной—двумя тонкими спицами. Срок иммобилизации — 4—4,5 нед. Почти в половине рассмотренных повреждений эпифизарная пластинка состоит из двух—трех фрагментов, и это несколько усложняет вмешательство.
Переломы шиловидного отростка локтевой кости со
путствуют переломам лучевой кости в типичном месте чуть ли не в 50—70%, а его изолированные переломы встречаются в 10—12 раз реже. При тех и других исход в несращения и ложные суставы — сравнительно частое явление, но только у немногих больных остаются надолго функциональные расстройства в локтевой и лучелоктевой зонах; они нередко связаны с повреждением фиб- розно-хрящевого комплекса, в частности суставного диска. Поэтому при вмешательствах по поводу болезненного псевдоартроза шиловидного отростка локтевой кости всегда необходима ревизия суставного диска и при показаниях его удаление через тыльный доступ.
К реконструктивным, корригирующим операциям при нарушении функции кистевого сустава с болевым синдромом, ограничением движений, ослаблением схватов вследствие неправильно сросшихся переломов лучевой кости в типичном месте желательно приступать не ранее 5—б мес со времени травмы — срока, когда в основном исчерпаны возможности «самовосстановления» и более четко обозначены причины и признаки оставшихся расстройств.
Объем предстоящей операции зависит от характера деформации и степени нарушения функции с учетом возраста больного. В молодом и зрелом возрасте, в особенности у тех, кто занят ручным физическим трудом, оправданы костно-пластические вмешательства с целью восстановления физиологических наклонов суставной площадки, длины лучевой кости и по возможности лучелоктевого сустава.
Вместо предложенной ранее операции Джексона— Барровса—Кемпбелла, где применяют корригирующую остеотомию на уровне метафиза через лучевой доступ с заполнением образующегося дефекта костным клином из резецированной медиальной (локтевой) половины головки локтевой кости, в настоящее время коррекции осуществляют через тыльный (при деформациях после разгибательных переломов) или ладонный (после сгибательных переломов) доступы с использованием спонги- озно-кортикальных трансплантатов из гребня подвздошной кости и надежной внутренней фиксации [Каплан А. В., 1979; Fernandez D., 1982; Ekenstem F., 1985, и др.]. Для успешного проведения операции важны точные предварительные расчеты с определением уровня и направления остеотомии, размеров трансплантата, который должен иметь треугольную форму в сагиттальном

Рис. 41. Рентгенограммы больной 22 лет, оперированной по поводу застарелой посттравматической деформации кистевого сустава, а — в день травмы: оскольчатый перелом дистального конца лучевой кости со смещением фрагментов, вывихом головки и переломом шиловидного отростка локтевой кости; б *— через 3 мес после закрытой репозиции: рота ционный подвывих локтевой кости, смещение к тылу медиального фрагмента медиального края лучевой кости, срастающиеся переломы шиловидных отростков лучевой и локтевой кости .(выраженное нарушение функции с ограничением движений, болями, иррадиирующими в локтевой сустав); в — через 2 нед после интенционной резекции локтевой кости с лучелоктевым артро- дезом и удалением тыльно-медиального фрагмента суставной площадки; т — через 1,5 года после операции (перед удалением спонгиозного винта Тер- Егиазарова): полное восстановление функции.

Рис. 42. Тяжелая посттравматическая деформация кистевого сустава с лучевой косорукостью у больного 21 года, получившего тяжелые множественные повреждения тела при падении с высоты (рентгенограммы), а — через 3 года после травмы; б — через 3 нед после исправления деформации в операционном дистракционном аппарате, с резекцией дистального конца локтевой кости, костной пластикой, стабилизацией фрагментов спицами, в — через 4 мес после операции: сращение.

Рис. 42. Продолжение.
плане, а во фронтальном — трапециевидную. Разумеется, более благоприятные исходы следует ожидать в тех случаях, где деформация наступила после внесуставных переломов.
При умеренных деформациях (с ангуляцией суставной площадки, не превышающей 15—20°) и функциональных расстройствах главным образом за счет дистального лучелоктевого сустава можно и нужно ограничиться созданием искусственного псевдоартроза локтевой кости (рис. 41). Интенционные резекции локтевой кости (на протяжении) с лучелоктевым артродезом (операция Лауэнштейна) при ограничениях ротации с болями, синдромом «упора» или же только резекции (операция Болдвина) при безболевых ограничениях ротации предплечья позволяют практически полностью восстановить ротационные движения и сохранить стабильность кистевого сустава. Срок иммобилизации — до 3—4 нед.
Однако у больных пожилого возраста с неустраняе- мыми консервативно функциональными расстройствами после вне- и внутрисуставных переломов лучевой кости в типичном месте операцией выбора остается резекция дистального конца локтевой кости, являющаяся наиболее простой и достаточно эффективной. Не снимая всех последствий возникшей деформации, операция Дэррэка приводит к исчезновению болей, увеличению объема движений, допускает раннюю мобилизацию кистевого сустава.

Рис. 43. Ложный сустав дистального метаэпифиза лучевой кости с лучевой косорукостью у больной 50 лет после автоаварии (рентгенограммы) .
а — через год; б — через 3 нед после исправления деформации с формированием трансплантата из метафизарного отдела дистального конца локтевой кости в виде муфты; в — через год после операции.
При давних последствиях неустраненных грубых смещений дистального конца лучевой кости с дезорганизацией лучезапястного сустава и лучевой косорукостью, наступающих после массивных травм в результате автоаварий, падений с высоты и сочетающихся обычно с другими тяжелыми повреждениями, страдает не только кистевой сустав, но и аппарат кисти. В таких случаях классические корригирующие остеотомии чаще всего невозможны, а сохранение головки локтевой кости нецелесообразно. Основной задачей становится устранение грубых анатомических диспропорций и хотя бы частичное улучшение функции. Вмешательство трудно произвести в полном объеме без использования операционного дис- тракционного аппарата. Разъединению костных сращений, обработке раневых поверхностей и подгонке фрагментов для репозиции должно предшествовать их освобождение от рубцов и выделение запаянных параарти- кулярных структур. Это может быть осуществлено, как правило, при двух (и даже трех) доступах—ладонном и тыльном. Стабилизация фрагментов достигается с помощью или специальных пластинок, либо трансартику- лярно проведенных толстых (1,5 мм) спиц Киршнера

Рис. 43. Продолжение.
(рис. 42). Значительную и неравномерную потерю губчатого вещества метафиза при необходимости компенсируют трансплантатами, приготовленными из резецированного конца локтевой кости, а также из гребня подвздошной кости.
При последствиях неустраненных или недостаточно
устраненных смещений после внутрисуставных раздробленных переломов дистального конца лучевой кости иногда может встать вопрос о сочетании интенционной резекции локтевой кости с локтелучезапястным артро- дезом.
Ложные суставы на уровне дистального эпиметафиза лучевой кости — редкость, а наиболее редки ложные суставы шиловидного отростка лучевой кости. Такие ложные суставы возникают вследствие особо неблагоприятных условий для консолидации:              после повторных пере
ломов с неоднократными репозициями, повторными смещениями и неадекватной иммобилизацией у больных в возрасте свыше 50 лет и главным образом женщин [Абдулхабиров М. А., 1982]. Точно так же ложный сустав может сформироваться у немолодых больных при неустраненном переломовывихе лучевой кости на фоне множественных травм и неадекватной иммобилизации.
Ввиду резкого нарушения функции — с лучевой косорукостью, патологической подвижностью и разболтанностью в суставе, выраженным ограничением и ослаблением схватов, болями (при ложных суставах шиловидного отростка лучевой кости) — почти всегда становится необходимым оперативное лечение. Вмешательства обычно нестандартны, заключаются в выделении фрагментов с полным удалением фиброзной и хрящевой ткани между ними, экономной резекцией с освежением поверхностей, репозиции с фиксацией спицами, костной аутопластике (из разных источников) в виде прокладок губчатой костью, вкладных трансплантатов, муфт, и, наконец, как правило, производят резекцию головки локтевой кости (рис. 43).
При ложных суставах шиловидного отростка лучевой кости характер операция зависит от размеров дистального отломка: если он, невелик (до 1 —1,5 см), то его удаляют; в противном случае освежают раневые поверхности, укладывают спонгиозные стружки, фиксируют спицами и проводят наружную иммобилизацию до сращения.