Разрывы проксимальной поперечной запястной дуги, описанные впервые в качестве очерченной клинической формы G. Primiano и Т. Reef (1974), до сих пор мало известны, хотя время от времени они встречаются в практике, главным образом в виде застарелых повреждений. Приведенные в литературе 13 таких поражений и 12 собственных наблюдений обнаруживают поразительное сходство в основных клинических проявлениях, несмотря на различия в интенсивности травм и характере сопутствующих смещений.
В отличие от рассмотренных выше различных вывихов и вывихопереломов, где суставные повреждения происходят на уровне лучезапястного и запястного суставов с преимущественно горизонтальными разъединениями костей, при повреждениях проксимальной запястной дуги в
первую очередь вовлекается дистальный отдел кистевого сустава с основаниями пястных костей и дистальным рядом запястья, где наступает преимущественно вертикальное разъединение костей.
Сравнительная редкость этих повреждений обусловлена прежде всего крепостью самой дуги, образованной дистальным рядом запястья и укрепленной прочной поперечной связкой запястья (которая является дистальной частью удерживателя сгибателей), выдерживающей практически любые непрямые насилия. Другая причина редкости разрывов проксимальной запястной дуги связана с особенностями механизма повреждений, наступающих от сдавлений кистевого сустава в прессах, между валами машин (что само по себе нечасто), а иногда от ушиба или удара большой силы.
Постоянство, с которым разрывы дуги происходят по линии между основаниями III и IV пястных костей и соответственно между головчатой и крючковидной костями, свидетельствует об относительной слабости этой зоны (на границе более стабильных II—III запястно-пястных суставов и более мобильных IV—V запястно-пястных суставов). Но это не исключает возможности крайне редких разобщений между III и II лучами и даже «вычленения» головчатой кости вместе с III пястной (рис. 70).
Разрывы проксимальной запястной дуги обычно предстают на рентгенограммах в прямой проекции в виде диастаза в 2—3, а иногда в 5—6 мм, между головчатой и крючковидной костями и основаниями соответствующих им пястных костей. Вместе с тем диастаз может быть неразличим из-за суперпозиции смещенного и несмещенного блоков. Зато на боковых рентгенограммах тогда отчетливо видно смещение головчатой или крючковидной кости с наклоном связанных с ними пястных костей, что указывает на нарушение целости запястной дуги.
М. Garcia-Elias и соавт. (1985) связывают разрыв запястной дуги со смещением крючковидно-пястного блока (с переломами крючковидной, трехгранной костей или без них) в локтевую, тыльно-ладонную стороны. В действительности же, существуют и повреждения проксимальной запястной дуги, где смещается не локтевой (крючковидно-пястный) блок, а лучевой. В конечном счете, независимо от стороны и направления смещений, исход один: нарушение непрерывности запястной дуги.
Клинически могут быть отмечены деформации, обусловленные смещениями на протяжении от основания

Рис. 70. Последствия повреждения проксимальной запястной дуги у больного 38 лет (10 лет назад кистевой сустав был зажат между валами машины).
а — рентгенограммы: застарелый ладонный вывих головчатой кости вместе с III пястной костью — значительный диастаз между основаниями 111 и IV. III и II пястных костей; слияние деформированной крючковидной и трехгранной костей (после перелома); «торцовое» положение ладьевидной кости и подвывих гороховидной кости; укорочение запястья (в прямой проекции); головчатая кость в соединении с III пястной костью смещены ладонно и наклонены к тылу; над выемкой слегка согнутой полулунной кости лежит проксимальный отдел сдвинутой и наклоненной вперед ладьевидной кости, расположенной на месте тела крючковидной кости (в боковой проекции); б — внешний вид кисти: при разгибании пальцы собраны вместе, при сгибании — выраженная дивергенция пальцев.

Рис. 71. Свежее повреждение проксимальной запястной дуги у женщины 40 лет в результате удара деталью пресса по тылу основания кисти с лучевой стороны (рентгенограммы), а — ладонный межпястно-межголовчато-крючковидный чрезладьевидно-пери- крючковндно-перитрехгранно-перилунарный вывих кисти: лучевая половина кисти (I—II—III лучи) вместе с трапецией, трапециевидной, головчатой и дистальной частью ладьевидной кости смещена ладонно и проксимально; локтевая половина кисти с проксимальной половиной ладьевидной кости, полулунной, крючковидной и трехгранной костями — на месте; б — через год после закрытого вправления, произведенного спустя 3 ч с момента травмы.
кисти до головок пястных костей (с их необычными западениями и «укорочениями»); может быть уплощение свода кисти, отчасти связанное с повреждениями удержи-
вателя сгибателей; нередки явления компрессии срединного нерва в канале; вполне объяснимы и нередки ранения мягких тканей, затрагивающие чаще других область возвышения большого пальца.
Патогномоничным клиническим признаком повреждения проксимальной запястной дуги, свидетельствующим о глубоком нарушении функции кистевого сустава и его стабильности, является ротационная деформация пальцев. Сразу после травмы обнаруживают необычную девиацию пальцев с их легкой ротацией, когда II—III пальцы отклонены в лучевую сторону, а IV—V — в локтевую; могут быть и некоторые вариации в их положении. Но даже если и нет видимой дивергенции пальцев в разгибании, то при сгибании, попытке сжать в кулак, происходит их расхождение и разворачивание. Несомненно, этот феномен связан с нарушением функции межкостных мышц. R. Gore (1971) связывал возникновение феномена с компрессией глубокой ветви локтевого нерва. Возможно, в некоторых случаях это так и бывает, но мгновенное и полное исчезновение девиации пальцев после закрытого вправления свежих смещений, а также прекращение девиации после оперативного устранения смещений свидетельствует в пользу патомеханической природы феномена. Это подтверждает и простой тест при хронической несостоятельности запястной дуги с межпястно-межзапястным диастазом (но при отсутствии тыльно-ладонных смещений); сдавление пальцами кисти на уровне запястно-пястных суставов с боковых сторон приводит к временному исчезновению или уменьшению девиации пальцев.
Как ни велики бывают смещения при повреждениях проксимальной запястной дуги, при свежих травмах практически всегда одновременно с устранением основных смещений восстанавливается непрерывность проксимальной запястной дуги. Для ее укрепления нужна иммобилизация не менее 6—7 нед (рис. 71). После открытых вправлений застарелых смещений необходима стабилизация запястной дуги одной — двумя спицами.