В 1956 г. R. Fenton описал «синдром ладьевидно-головчатого перелома». Рассмотрение опубликованных сообщений подобного рода, начиная с 1937 г. [LorieJ., 1937; Perves J. et al., 1937] и кончая сегодняшним днем [Vance R. et al., 1982; Resnik С. et al., 1983; Ipsen Т., Larsen С., 1985, и др.], насчитывающих до 55 случаев (включая 9 собственных наблюдений), указывает на неоднородность этих повреждений. Но общим для всех них является ротация или смещение и ротация сломанной головки головчатой кости на 90—180°.
Оказалось, что «синдром» представлен двумя основными группами: в 2/з случаев имеются перилунарные смещения кисти (в подавляющей части тыльные), а в остальных — без смещения кисти. В части случаев ротированная на 180° головка головчатой кости ложится над вырезкой полулунной кости, как бы «оседлывая» ее. Хотя большинство повреждений в обеих группах сопровождается переломами ладьевидной кости, но могут быть и без них (рис. 68).
Основываясь на сопоставлении рентгенологической (и клинической) картины этих «однородно-пестрых» повреждений и их частоты, можно почти с уверенностью считать, что изолированные вывихопереломы головчатой кости образуются в результате спонтанного вправления чрезголовчатО-перилунарных смещений кисти; однако трудно пока объяснить практически идеальное положение фрагментов ладьевидной кости при подобном само- вправлении. Что же касается фрагментов головчатой кости, то они чаще смещаются в ладонную и реже в тыльную стороны, ротируясь на 90° (рис. 69).
Как и при других первично невправимых вывихопере- ломах, диагностика должна вначале опираться на клиническую симптоматику с признаками внутренних повреждений кистевого сустава и смещения его отдельных компонентов. Даже при отсутствии смещения кисти смещенный фрагмент головчатой кости блокирует запястный канал, не считая расстройств в связи с дезорганизацией всего кистевого сустава.
При рентгенографии в прямой и боковой проекциях смещения кисти обнаруживают без труда, но смещения фрагмента головчатой кости могут маскироваться другими костями. Однако вид укороченной головчатой кости с неровным раневым краем в обеих проекциях, если только полулунно-головчатая зона не перекрыта ротиро
ванным фрагментом головки, говорит сам за себя, а далее необходимы поиск и идентификация смещенной головки. Надо не пропустить переломов ладьевидной кости, фрагменты которой при вывихопереломах без смещения кисти обычно адаптированы идеально.
Поскольку вправить головку головчатой кости закрытым путем невозможно, то нет смысла пытаться закрыто устранять и смещения кисти: во-первых, это чаще всего обречено на неудачу, во-вторых, все равно предстоит операция.
Прежде нередко смещенную головку удаляли из-за «невозможности поставить ее на место» или из-за «риска развития асептического некроза». Но теперь подобные затруднения и опасения преодолены. И при свежих, и при застарелых повреждениях речь может идти только об открытых вправлениях с реплантациями (а если есть противопоказания, то о частичном артродезе).
Изъятие фрагмента головчатой кости производят с той стороны, с которой это. удобнее сделать, но реплантацию с костной пластикой надежнее осуществлять через тыльный доступ в условиях устойчивого и достаточно длительного растяжения кистевого сустава, что обеспечивает операционный дистракционный аппарат.
Наиболее трудно устранять застарелые вывихопереломы с картиной тройного вывиха: перилунарное смещение кисти, смещения оторванных фрагментов головчатой и ладьевидной костей.