В связи с особой ролью ладьевидной кости в механизме кистевого сустава, большим числом ее переломов, часть которых становится первично или вторично нестабильными, лечение этих повреждений приобретает масштабность проблемы, сравнимой отчасти с переломами шейки бедра: несращения и ложные суставы являются нередкими осложнениями и тех, и других.
Известно, что смещения при изолированных переломах ладьевидной кости в первые недели после травмы сравнительно редки (не более 4—5 %), и для предотвращения или снижения числа несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости крайне важна ранняя диагностика. Но даже при наличии клинической настороженности распознавание свежих переломов ладьевидной кости вскоре после травмы далеко не всегда просто, поскольку большинство из десятка описанных клинических симптомов, взятых по отдельности, не имеют заметной диагностической ценности, а на рентгенограммах в стандартных и первой косой проекциях иногда линия перелома плохо прослеживается из-за особенностей плоскости и уровня перелома. Но с учетом жалоб, анамнеза (например, обычные или форсированные падения с упором на разогнутую кисть преимущественно у мужчин в возрасте до 30—45 лет) и совокупности клинических признаков (гематома или сглаженность «анатомической табакерки», локализованная болезненность при ощупывании, локальная боль при нагрузке по оси

1. пальца, а также во время лучевой и локтевой девиации кисти и др.) даже при отрицательной рентгенологической картине можно предположить о вероятности перелома ладьевидной кости. В таких случаях целесообразна временная иммобилизация кистевого сустава в глубокой гипсовой лонгете. Спустя 2—2,5 нед повторный осмотр и повторная целенаправленная рентгенография с соответствующими укладками позволят с уверенностью подтвердить или отвергнуть диагноз.

Давно установлено [Soto-Hall R., Holdemann К., 1941; Russe О., 1960; London P., 1961], что при непрерываемой иммобилизации в соответствующей гипсовой повязке сращение свежих переломов ладьевидной кости может наступать в 94—98 % случаев. Однако только дифференцированный подход с правильной оценкой локализации и типа перелома, его потенциальной стабильности позволит уточнить характер и срок иммобилизации (или же потребность в репозиции и ином лечении) и получать неизменно благоприятные результаты.
Среди многообразных переломов ладьевидной кости выделяют три основных вида по локализации: на уровне дистальной трети (10—15 %), средней трети (65—70 %) и на уровне проксимальной трети (15—20 %). Сроки консолидации при переломах в проксимальной трети почти в 2 раза больше, чем на других уровнях, и составляют не менее 10—12 нед. Переломы в дистальной трети имеют повышенную наклонность к вторичным угловым смещениям. В отличие от взрослых у детей и юношей более типичны переломы в дистальной трети, а также переломы бугорка ладьевидной кости и отрывы от тыльно-лучевого края; переломы же в проксимальной трети не встречаются [Greene М. et al., 1984]. Различают три основных типа прохождения линии перелома по отношению к длинной оси ладьевидной кости: поперечные (60%), косогоризонтальные (35%) и мало благоприятные косовертикальные, встречающиеся, по счастью, редко (5—6 %); они не только хуже распознаются рентгенологически, но и требуют для своего сращения до 12—14 нед. Однако и при косогоризонтальных переломах, локализующихся в проксимальной трети, сроки консолидации также велики. При остальных типах переломов длительность сращения обычно колеблется от 5 до 8 нед.
Иммобилизация при свежих стабильных переломах ладьевидной кости, проводимая непрерывно в течение положенного срока в нейтральной позиции кисти (нулевое положение, среднее между сгибанием и разгибанием) и легком ее лучевом отклонении в контролируемой циркулярной гипсовой пввязке, приводит к сращениям в 100% случаев.
При иммобилизации нестабильных переломов консолидация протекает замедленно, наступает лишь в 50— 60 %, и почти невозможно предсказать, где это произойдет. Кроме того, в части случаев эти сращения несовершенны и непрочны, и после мобилизации кистевого
сустава может наступить рассасывание костной мозоли. В связи с этим при свежих нестабильных переломах — со смещением фрагментов по ширине более чем на 1 — 1,5 мм, с угловым их смещением или с тыльной ротацией полулунной кости — стоит предпринять попытку закрытой репозиции, хотя и нет полной гарантии успеха. Согласно W. Cooney и соавт. (1980), после растяжения кистевого сустава производят давление на проксимальный ряд запястья при согнутой кисти; гипсовую повязку накладывают при согнутой или разогнутой кисти и лучевой девиации. Однако, принимая во внимание, что определенная часть обнаруживаемых первично нестабильных переломов ладьевидной кости является по существу следствием спонтанного вправления вывихопереломов (с обширным повреждением связочно-капсульного аппарата), оправдана более щадящая методика: после растяжения кистевого сустава (с кратковременной тракцией за I палец) основание кисти, находящейся в нейтральном положении, сдвигают в ладонную сторону и придают легкое лучевое отклонение; в достигнутой позиции чрескожно стабилизируют кистевой сустав спицей и накладывают гипсовую повязку.
Предложены и принципиально иные методы лечения свежих переломов ладьевидной кости. Давно известно из практики, что иногда стабильные переломы ладьевидной кости могут заживать нераспознанными. Основываясь на подобных фактах, F. Vermeulen (1955) лечил группу больных посредством ранней мобилизации кистевого сустава и, обнаружив в 46 % случаев спонтанную консолидацию, посчитал возможным рекомендовать такую методику взамен иммобилизации. В последние годы вновь возвратились к идее функционального лечения свежих переломов ладьевидной кости [Соломоник 3. Е., Викулова Л. П., 1983] с использованием прерываемой иммобилизации в тыльной лонгете (через 3—5 дней после травмы) и ЛФК для кистевого сустава по специально разработанной программе, занимающей несколько недель. Но, несмотря на внешнюю привлекательность и кажущуюся несложность такой программы, она вряд ли может стать методом выбора: во-первых, больные молодого возраста не расположены заниматься систематическим самостоятельным лечением даже в условиях ежедневного наблюдения и инструктажа; во-вторых, слишком велик элемент случайности и непредсказуема направленность процесса репарации; в-третьих, сущест
вует вероятность перехода потенциально стабильных переломов в нестабильные.
Таким образом, не имея каких-либо преимуществ перед классической иммобилизацией, этот метод объективно разоружает хирурга и может вести не к сокращению, а к росту числа несросшихся переломов ладьевидной кости.
Направленный на раннюю активизацию кистевого сустава и кисти, компрессионный остеосинтез винтом используют при свежих переломах ладьевидной кости в противовес традиционной иммобилизации [Крупко И. Л., 1967; Анисимов В. И., 1969; Maudsley R., Chen S., 1972; Sprague H. et al., 1985, и др.]. Однако, несмотря на создание более совершенных винтов и приспособлений для остеосинтеза [Анисимов В. И., 1985; Herbert F., Fisher W., 1984], высокую степень консолидаций (до 83— 95 %) в руках подготовленных специалистов, широкое распространение открытых вмешательств при свежих переломах ладьевидной кости (по крайней мере стабильных) вряд ли оправдано: ранняя мобилизация руки — слишком большая плата за существующий риск ошибок и неудач при технически непростом вмешательстве, связанном с обнажением трапециоладьевидного сустава и значительной травматизацией основания I луча. Ведь адекватно проведенная иммобилизация при свежих переломах неизменно приводит к сращениям без ущерба для функции кистевого сустава после его обездвиживания даже в течение 3—4 мес. Показанием для первичного остеосинтеза винтами могут быть только явно нестабильные переломы ладьевидной кости.