Наибольшее практическое значение имеют так называемые перилунарные вывихи, составляющие до 89 % всех смещений костей запястья. Под термином «перилунарные» объединены повреждения, имеющие общий ге- нез, где любой вывих (вывихоперелом) первично «зарождается» вокруг первично остающейся на своем месте полулунной кости.
В последние годы на основании анатомических изысканий и экспериментальных исследований возникновение перилунарных смещений связывают с повреждением ладонного связочного комплекса и его отдельных частей в результате разгибания, межзапястной супинации и локтевого отклонения кисти [Johnson R., 1980; Mayfield J., 1980, и др.]. Но эксперименты на трупах не могут сами по себе приблизить нас к истине, так как начисто выпадает активное напряжение мышц и связок, столь важное при реальных смещениях. Надо полагать, что дальнейшие успехи в установлении интимного механизма перилунарных смещений должны основываться на тщательном сравнительном анализе клинических и рентгенологических данных, детальном изучении и регистрации операционных находок. Несомненно, большая роль принадлежит удерживателю сгибателей, а также тыльным связочным образованиям. Иным образом не объяснить поразительное первоначальное анатомо-функциональное единство полулунной и лучевой костей при насилии с различными позициями кисти.
Так или иначе, установленный Lilienfeld в 1905 г. «тыльный вывих головчатой кости» как условие для последующего смещения полулунной кости и расширенный позже в «тыльный перилунарный вывих кисти» [Kien- bock R., 1910; Hirsch М., 1914; Murphy J., 1915; Schnek F.,
тыльный (редко)
Г
1
Продолжение схемы ладонный (редко)
Вывих полулунной и ладьевидной костей
ладонный (очень редко)
тыльный (очень редко)
Пеоитрехгран-              t
но-перилунар- ный вывих кисти              \
ладонный (редко)
тыльный (очень редко)
Чрезладьевид- но-перитрех- гранно-пери- лунарный вывих кисти
ладонный (редко)
тыльный (очень редко)
Периладье- видно-пери- трехгранно- перилунарный вывих кисти "
1
ладонный (очень редко)
тыльный
(редко)
Чрезголовча- _ то-перилунар- ный вывих _ кисти
ладонный (очень редко)
ладонный (очень редко)
Вывихоперелом централь- головки голов- —gt; ный (ред- чатой кости              ко)
              :Г1
тыльный (крайне редко)
Чрезголовча- то-чрезладье- видно-перилу- нарный вывих кисти
Вывихоперелом              централь-
головки голов- —*¦ ный чатой кости               (редко)
тыльный
(крайне
редко)
локтевой
(очень
редко)
лучевой
(очень
редко)
Чрезладьевид- но-латеролу- - нарный вывих_ кисти
локтевой
(крайне
редко)
Ротационный подвывих ладьевидной кости (нередко)
Ротационный подвывих полулунной кости (нередко)
Энуклеации проксимального фрагмента ладьевидной кости, полулунной вместе с проксимальным фрагментом ладьевидной, полулунной кости, полулунной кости вместе с ладьевидной (редко или очень редко)
1930, и др.] стал основой для общей концепции пери- лунарного происхождения вывихов полулунной кости, не утратившей значения и в наши дни. Спект ее приложения неизмеримо расширился: теперь сюда включены раз-

личные «родственные» перилунарные смещения кисти и смещения костей проксимального ряда запястья. К числу перилунарных надо отнести и некоторые виды смещений, где отсутствуют видимые, явные разобщения между головчатой и полулунной костями.
Предлагаемая классификация перилунарных смещений, кажущаяся на первый взгляд слишком громоздкой
и обширной, отражает многообразие реально встречающихся типов и видов смещений в их взаимосвязи, частоте и служит практическим надобностям.
Классификация построена'таким образом, что в горизонтальных рядах каждому виду перилунарного смещения кисти (слева) соответствует диаметрально противоположный и возникающий на его основе вид смещения костей проксимального ряда (справа). В вертикальных рядах размещаются аналоги и варианты, основными и «простейшими» моделями которых являются соответственно перилунарный вывих кисти и вывих полулунной кости. Это равно относится и к тыльно-ладонным, и к лучелоктевым смещениям, хотя изредка встречаются и смешанные типы. Промежуточное положение занимают абортивные, стертые и крайние смещения, наступающие при незавершенных перилунарных вывихах кисти, после закрытых вправлений или же в результате спонтанных вправлений смещенной кисти «с дефектом», что, собственно говоря, происходит и со всеми обозначенными выше смещениями костей проксимального ряда запястья, но только в более «мягкой» форме.
Пробелы в рядах с вопросительными знаками (и без них) указывают на пока неизвестные смещения ввиду их фактического отсутствия или же физической невозможности их возникновения, подтверждением чему служат указания о малой частоте исходных смещений кисти; но пустые места могут быть заполнены (как в таблице Менделеева). За пределами остается несколько необычных форм смещений, не укладывающихся в принятую схему (например, сочетание перилунарного вывиха кисти с вывихом полулунной кости и др.).
Удобство и несложность в обозначении конкретных перилунарных смещений кисти достигается единообразным использованием приставок «пери» (т. е. вокруг кости) и «чрез» (т. е. через сломанную кость). Отсюда вывих кисти с оставшимися в ложе полулунной и трехгранной костями — это перитрехгранно-перилунарный вывих, а вывих кисти с оставшимися в ложе полулунной и час- стью трехгранной кости — чрестрехгранно-перилунарный вывих кисти. С указанной позиции так называемый меж- запястный вывих (по линии запястного сустава), являющийся одним из редких вариантов перилунарных смещений, обозначается как периладьевидно-перитрехгран- но-перилунарный вывих кисти (рис. 47). Чтобы избежать загромождения классификации, в нее не включены со-
а              б              В              Г              д
Рис. 48. Степени перилунарных смещений, а—I степень (перилунарный вывих кисти I степени); б—II степень (пери- лунарный вывих кисти II степени); в — III степень (вывих полулунной кости III степени); г— IV степень (вывих полулунной кости IV степени); д — V степень (энуклеация полулунной кости).
путствующие повреждения (переломы шиловидных отростков и др.), встречающиеся по крайней мере в половине перилунарных смещений кисти и особенно среди вывихопереломов.
Обозначение только вида перилунарного смещения чаще всего недостаточно для установления точного диагноза, предопределяющего во многом характер предстоящего лечебного мероприятия и его исход. Речь идет о градации смещений, выявлении их «оттенков»: на пути к вывихам костей проксимального ряда перилунарные смещения проходят несколько стадий — от перилунарного смещения кисти (I стадия) до энуклеации отдельных костей, их фрагментов или блоков (V стадия). Поскольку же вывихи и вывихопереломы могут останавливаться и останавливаются на любой стадии (но с разной частотой!), то для клинических целей их надо обозначить степенями (рис. 48). Число сопутствующих переломов при перилунарных смещениях кисти обычно бывает в 2—3 раза больше, чем при их дериватах — смещениях костей проксимального ряда.
Перилунарные вывихи могут встречаться в возрастном отрезке от 8—10 до 70—72 лет, но 93—94 % их приходится на возраст от 15 до 50 лет, в том числе от 20 до 40 лет — 75%. У мужчин вывихи обнаруживают в 9—

10. раз чаще, чем у женщин, причем у женщин находят вывихи только до 35—40 лет (в среднем 25—26 лет), а у мужчин с вывихами средний возраст — 33—34 года.
    

Такая избирательность вывихов по возрасту и полу, а также их редкость в сравнении с переломами лучевой кости в типичном месте и переломами ладьевидной кости, несмотря на общее сходство в механизмах насилия, указывает на значение конституциональной травматической предрасположенности, реализуемой при соответствующих условиях травмы. Для вывихов существенным является не только нагрузка по оси предплечья, но быстрота, внезапность приложения силы к кисти. Это демонстрируется с отчетливостью нередкими случаями вывихов, возникших при обратной отдаче рукоятки автомашины, при противостоянии разогнутой или согнутой кисти движущемуся предмету, при воздействии силы перпендикулярно к предплечью с лежащей на опоре кистью (хотя большинство вывихов происходит при форсированных падениях— с высоты, с движущихся механизмов и др.).
Клинические проявления свежих перилунарных смещений довольно типичны. Спонтанные боли в первые дни, не утихающие от иммобилизации и усиливающиеся по ночам, невозможность сжать пальцы в кулак, онемение в пальцах, явная деформация кистевого сустава, утрата «чувства сустава» у больных в возрасте до 40—50 лет с соответствующей историей травмы позволяют с известной долей вероятности предполагать вывих.
К кардинальным признакам вывихов относят: характерные деформации у линии лучезапястного сустава или несколько дистальнее, типичное полусогнутое положение пальцев (в первые недели), увеличение окружности кистевого сустава с расширением тыльно-ладонного или лучелоктевого размера, укорочение запястья (кисти), возможность параллельного сдвига кисти в отношении предплечья, расстройства чувствительности в зоне распространения срединного и реже локтевого нервов.
Окончательно проясняет диагноз рентгенография кистевого сустава, произведенная в двух стандартных проекциях: повреждения со всеми их особенностями могут быть установлены в 100 % случаев. Нужно согласиться с A. Perschl (1949), отметившим, что при правильно выполненных рентгенограммах картина (перилунарных смещений) настолько типична и красива («завораживающа».— А. А.), что ее никогда не забыть, если предварительно увидеть серию снимков с этими повреждениями. Изредка встречающиеся двусторонние перилунарные смещения чаще всего бывают асимметричными, различаясь и по видам вывиха, и по его степени.
При решении вопроса о характере предстоящего лечения основными являются давность, вид и степень смещения. В принципе, вывихи и вывихопереломы I—II—III степени подлежат закрытому вправлению при давности до 10—12 дней для перилунарных смещений кисти I степени, до 8—10 дней для перилунарных смещений кисти

2. степени, до 6—8 дней для вывихов костей проксимального ряда запястья III степени. Соответственно этим степеням и возрастают трудности с вправлениями. Возможность успешного и атравматичного закрытого вправления вывихов IV—V степени изначально сомнительна.

При значительной давности застарелых вывихов и особенно вывихопереломов трудности открытых вмешательств со смещениями I—II—III степени возрастают в обратном порядке.