В последние десятилетия много сообщают о подвывихах ладьевидной кости; прежде их редко распознавали или вообще игнорировали. Такой интерес подогревается не только возрастающей частотой подвывихов (что, вероятно, связано и с возрастанием травматизма кистевого сустава), но и тем, что подвывихи ладьевидной кости, как и обычно сопутствующие им подвывихи полулунной, являются одним из основных проявлений нестабильности, будучи и ее причиной, и следствием.
Подвывихи ладьевидной кости всегда Начинаются с диссоциации в ладьевидно-полулунном суставе (разрыв межкостной связки или ее растяжение), но кость обычно не теряет связь со своим дистальным прикреплением.
Типичными являются ротационные подвывихи, когда ладьевидная кость, вращаясь вокруг нескольких осей, устанавливается так, что ее проксимальный полюс уходит к тылу, а дистальный наклоняется в ладонную сторону. Нужно различать также и редкие «поступательные» подвывихи, когда ладьевидная кость своим длинником располагается в лучелоктевом направлении сустава, занимая ложе полулунной кости. Они могут встретиться
Рис. 59. Подвивыхи ладьевидной кости (обозначена пунктирной линией), а — нормальное положение ладьевидной кости; б — обособленный ротационный подвывих; в — «поступательный» подвывих; г — ротационный подвывих ладьевидной кости, сопутствующий перилунарному вывиху кисти.
при латеролунарных смещениях кисти или при смещениях полу- } лунной кости (рис. 59). Первое детальное описание изолированного подвывиха ладьевидной кости принадлежит М. Senechal (1906). Но теперь известно, что эти изолированные ротационные подвывихи ладьевидной кости формируются главным образом при незавершенных или спонтанных само- вправлениях перилунарных смещений кисти, а также после закрытых вправлений перилунарных вывихов кисти и вывихов полулунной кости. Вместе с тем мы знаем с определенностью, что не так уж редко подвыви- J хи ладьевидной кости действительно могут быть первичными и обособленными, возникая от адекватных и
неадекватных травм (но и без них!) и имея в основе слабость связочной защиты после бывших ранее повреждений кистевого сустава или же врожденную связочную недостаточность (врожденную нестабильность), различные аномалии связочных и параартикулярных структур. И это необходимо учитывать, приступая к лечению.
При свежих обособленных подвывихах в первые часы после травмы обычно имеется умеренный отек на тыле основания кисти, большой палец несколько отведен. Движения в кистевом суставе болезненны и ограничены. Ось кисти правильная. У внутреннего края анатомической табакерки непосредственно под краем лучевой кости заметно ограниченное выбухание мягких тканей. При ощупывании определяется полушаровидное уплотнение костной консистенции размером с лесной орех. Положение выступа может несколько варьировать. После стихания острого травматического воспаления картина подвывиха и характер расстройства функции кисти выявляются более отчетливо; инфильтрация мягких тканей по лучевой стороне тыла кисти остается еще долго.
Нередко подвывихи становятся рецидивирующими. Впервые такое поражение описали Duval и Ducasting (1912).
Для него чрезвычайно характерен синдром «захлестывания». Во время какого-то неловкого движения, при сжатии пальцев в кулак, нагрузках (чаще со сгибанием кисти, чем с разгибанием) внезапно возникает острая боль в кистевом суставе с «защелкиванием», мгновенной потерей способности к захвату и слабостью кисти, ограничением движений. Одновременно на тыле сустава «выходит косточка». Когда же в результате расслабления, ротаций кисти и давления «косточка» исчезает, то сустав становится свободным, больной перестает его ощущать.
В некоторых случаях и при легких движениях время от времени могут быть «мягкие» щелчки.
Рецидивирующие (привычные) подвывихи возникают в связи с различными обстоятельствами: в результате недостаточной иммобилизации после вправления свежих подвывихов, при застарелых подвывихах давностью в несколько недель (когда больной приступает к активной разработке сустава), вскоре после острой травмы и, наконец, вслед за длительной перегрузкой «нормальной» руки.
В моменты исчезновения подвывиха (рецидива) кистевой сустав практически не отличается от нормального, а на рентгенограммах изменений не выявляют.
На рентгенограммах в прямой проекции ладьевидная кость при ротационном подвывихе выглядит укороченной, но при выраженной ротации может иметь вид овала и даже «круга». Почти всегда между ней и полулунной костью виден большой трапециевидной формы промежуток, хотя в отдельных случаях из-за особенностей ротации этот диастаз кажется незначительным. Перегиб талии ладьевидной кости может создавать впечатление перелома на этот уровне. Полулунная кость чаще всего накладывается своим ладонным рогом на головку головчатой кости. Диастаз лучше всего выявляется при локтевом отклонении кисти.
В боковой проекции ладьевидная кость вместо обычного косого положения принимает косогоризонтальное и даже горизонтальное, а ее проксимальный полюс заметно выступает за пределы полулунной кости и тыльного края лучевой кости. Полулунная кость, как правило, разогнута (степень ее наклона обычно увеличивается с течением времени), а кисть несколько сдвинута к тылу.
Устранение свежих (и давностью до 2—3 нед) подвывихов ладьевидной кости довольно просто (умеренное растяжение сустава с преимущественной тягой за I палец, легкое локтевое отклонение кисти и отдавливание «выступа» в локтеладонном направлении), а вот удержать их от повторного смещения в гипсовой повязке почти невозможно. Поэтому вправление надо дополнять испытанными нами приемами: находящуюся в нейтральной позиции и фиксированную пальцами на уровне запястнопястного отдела кисть сдвигают с некоторым усилием в ладонную сторону (что приводит к центрации головчато-полулунной оси и к большей устойчивости ладьевидной кости), а затем кистевой сустав чрескожно стабилизируют спицей Киршнера (1,3—1,4 мм), проведенной косо во фронтальной плоскости через шиловидный отросток лучевой кости в ладьевидную, головчатую и крючковидную кости. Такая внутренняя фиксация, дополненная гипсовой повязкой, продолжается до 6—7 нед. Исходы обычно хорошие, и все же изредка возникают рецидивы подвывиха.
Для устранения застарелых и рецидивирующих ротационных подвывихов ладьевидной кости рекомендуют ряд оперативных вмешательств: частичные артроде-
зы — ладьевидно-полулунный [ Russel Т., 1949; Howard F. et al., 1974, и др. ], ладьевидно-трапецио-трапециевид- ный, или «трехстворчатый» [Watson К-, Hempton R., 1980; Kleinman W. et al., 1982; Eckenrode J. et.al., 1986], а также реконструкцию связочного аппарата путем проведения сухожилий через кости [Dobyns J. et al., 1975]. Однако первые, несмотря на их эффективность в принципе, чрезмерны для данного поражения, а вторые, ограничивая заметно движения, не всегда устраняют боли.
Нужно считать, что для оптимального восстановления функции кистевого сустава при подвывихах ладьевидной кости желательно и возможно ограничиться реконструкцией только мягких тканей [Ашкенази А. И., 1970; Gold- ner J., 1982; Blatt G. et al., 1986]. Это подтверждено десятками наблюдений.
Суть операции одинакова и для стойких застарелых, и для привычных подвывихов, но при первых необходимы предварительное выделение из рубцов ладьевидной кости и ее мобилизация, что существенно облегчается использованием операционного дистракционного аппарата.
После достижения правильного взаимоположения ладьевидной, полулунной и головчатой костей (применив и описанный выше сдвиг основания кисти) последовательно производят стабилизацию этого комплекса спицами. Сначала проводят тонкую спицу (1,15—1,2 мм) из метаэпифиза лучевой кости в полулунную, затем другой спицей (1,4 мм) соединяют шиловидный отросток лучевой кости с ладьевидной и головчатой (рис. 60). Далее сшивают нерассасывающимися нитями остатки межкостной ладьевидно-полулунной связки, производят многослойное ушивание капсулы с остатками лучезапястной связки (с перемещением лоскутов, если необходимо) над зоной ладьевидной кости. Это особенно важно при рецидивирующих подвывихах, где часто изначально дефектна лучезапястная связка и не так уж редко отсутствует защита длинного разгибателя большого пальца, аномально расположенного кнаружи от бугорка Листера.
В этих случаях перемещают сухожилие в III канал. Спица, фиксирующая полулунную кость, может быть удалена через 3 нед, а другую спицу удаляют вместе с гипсовой повязкой через 10—12 нед после операции. Полную нагрузку на руку начинают спустя еще 2—3 мес

Рис. 60. Ротационный подвывих ладьевидной кости шестимесячной давности у больного 36 лет, ставший рецидивирующим через 20 дней с момента травмы. До операции выявлены врожденная недостаточность связочного аппарата обоих кистевых суставов и аномальное положение сухожилий длинных разгибателей I пальцев, а—рентгенограммы: ротационный подвывих ладьевидной кости, широкий диастаз между ней и полулунной (прямая проекция), разгибательное положение полулунной кости и легкий сдвиг кисти к тылу (боковая проекция); б — рентгенограммы через 2 нед после операции с устранением смещений, стабилизацией ладьевидной и полулунной костей, ушиванием связок и капсулы, перемещением сухожилия длинного разгибателя I пальца; в — через 12 нед после операции на правом кистевом суставе: проекция на кожу коротких и длинных разгибателей I пальца обозначена точечным пунктиром; слева сухожилия окаймляют анатомическую табакерку параллельно, справа — расходятся вследствие перемещения длинного разгибателя.
Только грубые вторичные изменения вокруг ладьевидной кости вынуждают прибегнуть к частичному арт- родезу.