Закрытые подкожные разрывы сухожилия длинного разгибателя большого пальца, локализующиеся, как правило, на уровне лучезапястного сустава, сравнительно редки, а их патогенез часто необычен.
Эти поражения могут быть травматическими и нетравматическими. Последние изредка возникают на фоне ревматоидного, туберкулезного артрита, подагры и вследствие дегенеративно-дистрофических изменений сухожилий у пожилых людей. Почти также редки и острые разрывы вследствие ударов, ушибов, растяжений при прямой и непрямой травме. В 80—85 % случаев травматические разрывы наступают в результате переломов лучевой кости в типичном месте [Strandell G.,1955], но лишь, в 0,3—0,5 % переломов в последующем возникают разрывы сухожилий. Достаточно сказать, что за 27 лет нам встретилось всего 48 больных с такими поражениями, 43 из которых были оперированы [Ашкенази А. И., Аб- дулхабиров М. А., 1985]. Среди больных женщины составляют 75—80 %, а сам контингент больных по возрасту при разрывах длинного разгибателя значительно моложе, чем при переломах лучевой кости, составляя в среднем 35—40 лет.
Разрывы сухожилия наступают в сроки от нескольких дней до нескольких лет с момента перелома, но у половины больных — до 4 нед и у 3Д больных — до истечения 8 нед. У каждых 9 из 10 больных разрывы возникают после переломов лучевой кости без смещения, а такие переломы почти в 40 % диагностируют ретроспективно — после обнаружения разрыва сухожилия.
При переломах без смещения разрывы сухожилия наступают не только значительно чаще, но и раньше, чем при плохо репонированных или совсем нерепонированных переломах со смещением; ускоряет разрывы при переломах без смещения и отсутствие иммобилизации непосредственно после травмы.
Прежде считали, что сухожилие рвется вследствие его трения о смещенные фрагменты лучевой кости или костную мозоль. Случаи раннего разрыва сухожилия — спустя 5—10 дней после травмы — с очевидностью указывают, что трение о мозоль, которая неизбежно формируется на дне канала даже при переломах без смещения, не может быть главной причиной поражения. Сведения об эпидемиологии разрывов, данные операционных находок и результаты экспериментальных исследований [Enquist О., Lundborg G., 1979; Helal В. et al., 1982] позволяют по-новому взглянуть на этиопатогенез страдания.
При переломах лучевой кости в типичном месте без смещения, когда удерживатель разгибателей остается интактным, сухожилие плотно фиксируется в канале, будучи сдавленным в результате отека и образования гематомы. Увеличивающееся давление вызывает нарушение кровотока плохо васкуляризированного (или совсем лишенного сосудов) участка сухожилия в костно-фиброзном канале. Гематома в пределах влагалища препятствует продукции синовиальной жидкости, лишая тем самым сухожилие альтернативного источника питания, осуществляемого посредством диффузии. В результате довольно быстро развиваются дегенеративные изменения, приводящие раньше или позже к разрыву сухожилия даже в условиях обычных нагрузок. В отличие от этого при переломах со смещением отслойка удерживателя разгибателей ведет к декомпрессии канала; это позволяет сухожилию длинного разгибателя большого пальца свободно располагаться в новом ложе.
Диагностика. Обычно находят выпадение активного разгибания ногтевой фаланги, находящейся в вынужденной сгибательной позиции, и умеренное сгибание всего большого пальца. Вследствие мышечного дисбаланса он становится нестабильным. Резко нарушается функция схвата. Однако диагноз разрыва не всегда столь очевиден. Даже при полном разрыве сухожилия может сохраниться способность разгибания дистальной фаланги при отведенном пальце. Такой феномен возможен благодаря нередкому соединению дистальной части сухожилия длинного разгибателя перемычками с растяжениями сухожилий приводящей и короткой отводящей мышц большого пальца.
В результате запаяния в рубцах дистального конца сухожилия при его застарелых повреждениях возможно
разгибание дистальной фаланги при пассивном сгибании пальца.
Как правило, подкожные разрывы происходят в условиях обычных нагрузок. В большинстве случаев наступлению разрыва предшествуют нерезкие боли в зоне бугорка Листера и даже появляется припухлость на этом уровне. Сам разрыв ощущается больными в виде треска разной интенсивности, хотя иногда это происходит скрыто, и больной лишь отмечает потерю привычной активности пальца. Но так или иначе, все больные запоминают день, когда палец стал «неуклюжим».
Бесспорным симптомом разрыва является изменение контуров анатомической табакерки, где перестает прощупываться тяж длинного разгибателя и при попытке отведения пальца в плоскости ладони.
Лечение. Обнаружение разрыва сухожилия является, в принципе, показанием к операции, так как консервативное лечение почти всегда бывает несостоятельным. Стабильность дистальной фаланги после иммобилизации пальца в сравнительно свежих случаях несколько улучшается в результате спаяния дистального конца сухожилия с окружающими тканями, но это допустимо лишь при отказе больного от операции.
При выборе способа восстановления сухожилия имеется ряд далеко неравноценных возможностей. Вмешательства с прямым соединением разорванных концов сухожилия редко осуществимы даже в свежих случаях, так как обычно проксимальный конец смещается далеко на предплечье. Поиски ретрагированного конца неоправ- даны, так как даже если удается его найти и низвести, то шов (конец в конец) приходится на область фибрознокостного канала; поскольку же прочность такого соединения невелика, то нужна длительная иммобилизация, чреватая плотными сращениями в неблагоприятной для восстановления скольжения зоне.
Более просто соединение концов сухожилия его регенератом, что возможно не ранее 3—4 мес после разрыва. Но при- этом требуется длительная иммобилизация, вызывающая неизбежные спаяния, а восстановленное сухожилие в конечном счете остается неполноценным. Почти сходные проблемы возникают при использовании свободных трансплантатов или при устранении дефекта путем выкраивания лоскута из проксимального конца сухожилия и его поворота. Исходы подобных операций бывают в лучшем случае удовлетворительными.
Перемещение одного из разгибателей к дистальному концу разорванного сухожилия длинного разгибателя большого пальца (транспозиция) является наиболее атравматичным и надежным вмешательством. К достоинствам транспозиций нужно отнести отсутствие шва в зоне фиброзно-костного канала, наличие полноценного сухожильного тяжа и его «мотора», а также сокращение сроков иммобилизации до 2—3 нед за счет наложения швов путем переплетения или в расщеп. Ранняя же мобилизация сама по себе благоприятна.
Что же касается донорского сухожилия для перемещения, то безусловно лучшим является разгибатель указательного пальца, имеющий большую экскурсию (с физиологическим удлинением до 50 мм) и направление тяги, близкое к длинному разгибателю. Однако отмечают, что иногда происходит некоторое ослабление силы указательного пальца и его стабильности. В связи с этим в определенных случаях для транспозиции можно использовать сухожилия длинного или короткого лучевых разгибателей кисти. Хотя экскурсия разгибателей кисти меньше, чем у разгибателя указательного пальца, а угол тяги менее выгоден, но исходы перемещения вполне приемлемы. Выключение одного из лучевых разгибателей кисти не влечет ущерба для функции кистевого сустава.
Некоторые профилактические меры могут уменьшить число подкожных разрывов длинного разгибателя. Прежде всего к переломам лучевой кости в типичном месте без смещения нужно относиться с неменьшим вниманием, чем к переломам со смещением. Этих больных следует наблюдать в течение 2—3 мес, предупреждая о риске разрыва длинного разгибателя. Надо помнить, что появление боли у лучевого края на тыле кистевого сустава при движениях большим пальцем (даже в гипсовой повязке), наличие болезненности в области бугорка Листера и тем более возникновение вновь припухлости указывают на «предразрывное» угрожающее состояние. В таких случаях встает вопрос о профилактической декомпрессии сухожилия посредством рассечения удер- живателя разгибателей [Helal В., et al., 1982]. Такое вмешательство намного проще и выгоднее, чем транспозиции в дальнейшем (из-за наступившего разрыва).
Точная репозиция переломов лучевой кости со смещением является лучшей профилактикой поздних фрикционных разрывов длинного разгибателя.