Особый вид вывиха впервые обнаружен A. Perschl (1938). В дальней
шем описано несколько подобных наблюдений [Ашкенази А. И., 1965; Rauber А., 1944; Perschl А., 1949]. В отличие от обычных вывихов полулунной кости, которая удерживается за ладонную полулунно-лучевую связку, при вывихах полулунной кости, названных нами условно «истинными», разрушены тыльная и ладонная полулуннолучевые связки, а ротированная кость «подвешена» за полулунно-головчатую связку. Учитывая особенности связочных повреждений (подтверждаемые и на операциях) и сведения о механизме травм, нужно думать, что такие вывихи полулунной кости возникают, вероятнее всего, во время спонтанных вправлений ладонных вывихов кисти; но как это происходит в действительности, понять пока трудно. Сравниваемые две формы смещений полулунной кости отличаются друг от друга не только механизмом травмы и характером повреждения собственных связок, но и рентгенотопографически; различна также и манера, в которой могло бы происходить вставление кости в собственное ложе при открытом или закрытом вправлении (рис. 63). Между тем намного чаще «истинных» вывихов полулунной кости встречаются их аналоги — «истинные» вывихопереломы, когда единым блоком смещены полулунная кость с частью ладьевидной.
Имея лишь внешнее сходство (рентгенологическое) с вывихопереломами Де Кервена, «истинные» вывихопереломы в еще меньшей степени, чем первые, поддаются закрытым вправлениям, а попытки таких вправлений, предпринимаемые по неосведомленности, ничего или почти ничего не меняя в положении костей, лишь травмируют кистевой сустав и усугубляют страдания больных.
В зависимости от давности повреждения и состояния связок, удерживающих кости, предпринимают открытое вправление или реплантацию (рис. 64). Через 2,5—3 нед с момента травмы и позже для открытого вправления необходим дополнительный тыльный доступ, чтобы тщательно подготовить ложе. Изъятые для реплантации из ладонного доступа кости и удобнее, и рациональнее помещать в подготовленное ложе также через тыльный доступ. Как и при всех других первично невправимых вывихопереломах, обязательны и костная пластика, и пользование операционным дистракционным аппаратом.
Вывихопереломы ладьевидной кости. Сравнительно недавно обозначилась самая крупная группа первично невправимых вывихопереломов, которые, собственно говоря, и «ответственны» за нередкие неудачи при закры
тых вправлениях чрезладьевидно-перилунарных вывихов кисти.
Издавна априорно существовало представление о том, что при вывихопереломах с прохождением линии вывиха через сломанную ладьевидную кость дистальный фрагмент последней следует за смещенной кистью, а проксимальный фрагмент всегда остается в контакте с полулунной костью или же сопровождает ее при переходе смещения кисти в смещение костей проксимального ряда. Иными словами, считалось, что при перилунарных смещениях существуют только две возможности разобщения полулунной и ладьевидной костей: или по линии сустава (с разрывом межкостной связки) либо по линии сломанной ладьевидной кости (с сохранением связки между полулунной костью и проксимальным фрагментом ладьевидной). Но в действительности имеется и третья возможность, когда в процессе формирования вывихоперело- ма проксимальный фрагмент ладьевидной кости отрывается и от полулунной, оставаясь внутри кистевого сустава или изредка, как мы знаем, смещаясь за пределы сустава. На это указывают казуистические наблюдения «невправимых чрезладьевидно-перилунарных вывихов» [Weiss С. et al., 1970; Pannike A. et al., 1972; O’Carrol P. et al., 1983; Schakel H., Dell P., 1986]. На самом же деле таких повреждений насчитывается немало; достаточно сказать, что на их долю приходится не менее 18—20% «типичных» чрезладьевидно-перилунарных смещений.
Оторванный от полулунной кости и ротированный обычно вокруг нескольких осей, проксимальный фрагмент ладьевидной кости ложится рядом с полулунной костью, создавая препятствие для закрытых вправлений (рис. 65). Иногда во время операции виден неполный разрыв межкостной полулунно-ладьевидной связки, на остатке которой и ротирован отломок ладьевидной кости. И хотя в отдельных случаях при устранении свежего смещения кисти, вероятно, может произойти деротация фрагмента, но рассчитывать на успешность этого не приходится: в лучшем случае после вставления на место кисти наступает блокирование кистевого сустава со стойким нарушением функции, а потребность в операции все равно остается.
Своевременное или даже запоздалое распознавание таких повреждений с картиной двойного вывиха крайне важно для планирования предстоящего вмешательства, чтобы осознанно идти на отделение проксимального
Рис. 65. Первично невправимые вывихопереломы ладьевидной кости (скиаграммы в прямых и боковых проекциях), а, б — типичные чрезладьевидно-перилунарные вывихи кисти, где проксимальные фрагменты ладьевидной кости находятся в связи с полулунной костью, следуя за ней при ротациях, в, г, д, е — разновидности чрезладьевидно- перилунарных вывихов кисти с оторванными от полулунной кости и ротированными вокруг нескольких осей проксимальными фрагментами ладьевидной кости. Фрагменты ладьевидной кости заштрихованы.
Рис. 66. Свежий первично невправимый чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти давностью 2 сут у больного. 21 года. Оперирован при поступлении без попыток закрытого вправления (рентгенограммы), а — тыльный чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти I степени; оторванный проксимальный фрагмент ладьевидной кости ротирован вокруг нескольких осей, прилегает к полулунной кости и дистальному фрагменту ладьевидной кости суставными поверхностями; б — после открытого вправления смешения с реплантацией проксимального фрагмента ладьевидной кости; в — через 4 мес после операции (консолидация наступила за 10 нед).


фрагмента ладьевидной кости, спаянного с полулунной костью плотными рубцами в единый блок; от этого зависит успех анатомического вправления кисти.
В сравнении с «броской» картиной вывихов кисти, энуклеаций и «истинных» вывихопереломов обнаружение ротированного фрагмента ладьевидной кости внутри кистевого сустава на фоне смещенной кисти не всегда просто. Но если помнить о возможности подобных повреждений, то при внимательном изучении рентгенограмм кистевого сустава в строго стандартных проекциях с картиной чрезладьевидно-перилунарного вывиха кисти всегда можно выявить неправильное положение проксимального фрагмента ладьевидной кости в ложе.
При свежих смещениях, где отсутствуют плотные сращения и нет ригидности костно-суставных элементов, вмешательство сравнительно несложно: при тыльном доступе из сустава временно изымают фрагмент ладьевидной кости, устраняют вывих кисти, а затем правильно ориентированный фрагмент вставляют в ложе (с костной пластикой или без), стабилизируют кистевой сустав (рис. 66).
При застарелых смещениях операция весьма кропотлива. Сначала освобождают от рубцов смещенную к тылу кисть с дистальным фрагментом ладьевидной кости, который мобилизуют наряду с мобилизацией трехгранной кости. Затем усиливают растяжение кистевого сустава и приступают к деликатному выделению полулунной кости с примыкающим к ней фрагментом ладьевидной, стараясь предохранить от повреждений суставные поверхности и тыльную полулунно-лучевую связку (если она цела). Отделяют и изымают из сустава фрагмент ладьевидной кости. Тщательно подготавливают ложе, соответственно обрабатывают раневые поверхности фрагментов ладьевидной кости. Самая большая сложность состоит в почти одновременном проведении нескольких «операций» после
Рис. 67. Застарелый первично невправимый чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти I степени давностью 8 нед у больного 28 лет, сбитого автомашиной (рентгенограммы), а — тыльный чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти I степени (с осколь- чатым переломом ладьевидной кости); проксимальный фрагмент оторван от полулунной кости и ротирован в нескольких направлениях, полулунная кость сдвинута в локтевую сторону; б — после открытого вправления с реплантацией проксимального фрагмента ладьевидной кости, костной пластикой, дополнительной стабилизацией спицей полулунной кости; в — через 7 мес после
операции.

Рис. 68. Застарелый чрезголовчато-перилунарный вывих кисти давностью 4 мес у больной 22 лет после падения с высоты (рентгенограммы), а — тыльный чрезголовчато-перилунарный вывих кисти I степени с ротацией головки головчатой ' кости на 180°; фрагмент покрывает в виде шапочки выемку полулунной кости, а выпуклостью обращен дистально, накладываясь на тело укороченной головчатой кости; б—через 2 нед после открытого вправления с реплантацией фрагмента головчатой кости, костной пластикой и стабилизацией спицами; в — через 6 лет после операции.
Рис. 69. Застарелый вывихоперелом головчатой кости давностью 10 нед у больного 27 лет после падения с высоты, а — рентгенограммы: головка головчатой кости, ротированная на 90°, примыкает с ладонной стороны к полулунной кости; ротационный подвывих ладьевидной кости с укорочением запястья; б рентгенограммы через 2 года после реплантации головки головчатой кости.

в — схема реплантации: реплантация фрагмента, удаленного с ладонной стороны кистевого сустава, через тыльный доступ.
устранения вывиха кисти: удержание кисти на месте, внедрение проксимального фрагмента ладьевидной кости в ложе, укладка трансплантата и адаптация с дистальным фрагментом, стабилизация подвижных элементов и кистевого сустава спицами (рис. 67).