Изменения в повреждениях от процессов заживления. Повреждения оказываются тем более измененными, чем больше времени прошло после травмы. Некоторые из них, имеющие важное значение для судебно-медицинской диагностики, вследствие процессов заживления могут полностью исчезнуть. В случаях тупой травмы следы скольжения в виде небольших ссадин и кровоподтеков сохраняются не более 2 недель после госпитализации.
Большие кровоизлияния в мягких тканях обычно в области переломов костей обнаруживаются через 5 недель и более. Однако, их диагностическая ценность при решении вопроса о месте приложения травмирующего воздействия невысока, поскольку гематомы распространяются на значительно большую площадь от источника кровотечения.
В огнестрельных ранах на коже давности 15 суток и более, не подвергшихся хирургической обработке, дефект ткани, поясок осад- нения и фестончатость краев хорошо сохраняются.
В колото-резаных ранах давности 10 суток при лабораторном исследовании после вскрытия обнаруживаются основной и дополнительный разрезы с ровными краями, острым и закругленным концами, т.е. все основные морфологические признаки, по которым эксперт может судить о причинившем ранение остром предмете.
При заживлении ушибленных ран первичным натяжением сохраняются отдельные признаки, позволяющие эксперту установить её вид. Такими признаками в ране с давностью 8-10 суток являются осаднение кожи в виде возвышающихся буро-коричневых корочек, неровность и кровоподтечность краев. В случаях заживления ран вторичным натяжением первоначальная картина значительно меняется и установить их вид не представляется возможным.
Первичная картина переломов заметно не меняется на протяжении длительного периода после травматического воздействия.
При тяжелой механической травме формирование костной мозоли с консолидацией отломков происходит медленно или не наступает вовсе. Вначале вокруг перелома образуется первичная мягкая мозоль в виде разрастаний соединительной ткани эластической консистенции. Следы её формирования становятся заметными через 3-4 недели после травмы. На секции первичная мягкая мозоль легко удаляется ножом и, поскольку консолидация отломков отсутствует, фрактурологические детали сохраняются 1-2 месяца после травматического воздействия.
У ослабленных пострадавших с тяжелой травмой груди полное срастание поврежденных ребер с консолидацией отломков часто полностью отсутствует, несмотря на длительные сроки лечения (1-2 месяца). Однако решить вопрос, имелся ли в данном случае прямой или непрямой перелом, не представляется возможным. Это объясняется тем, что на каждом отломке ребра образуется костная мозоль, в которой рельеф перелома практически исчезает.
При заживлении повреждений внутренних органов дольше всего сохраняются следы поражения головного мозга. Крупные очаги ушиба головного мозга и субарахноидальных кровоизлияний обнаруживаются даже спустя 1,5 месяца после травмы, несмотря на выраженность в них процессов очищения и пролиферации.
Очаги кровоизлияний в легких при благоприятном исходе рассасываются через 2-4 недели. На первичной рентгенограмме ушиб лёгкого обнаруживает себя участками затемнения с нечёткими контурами, которые в дальнейшем на повторных снимках становятся более отчетливыми. Эти рентгенологические данные эксперт может использовать в своем заключении. Разрывы легочной ткани концами поврежденных рёбер заживают бесследно, не оставляя заметного рубца, и если смерть наступает после 2 недель, то обнаружить их на секции практически невозможно.О повреждении лёгких эксперт судит по клиническим данным (наличие пневмогемоторакса, подкожной эмфиземы и др.) В случаях тупой травмы следы сотрясения внутрених органов груди и живота в виде мелкоочаговых кровоизлияний и поверхностных надрывов сохраняются обычно не более 2 недель после травматического воздействия.
На особенности заживления оказывают влияние разнообразные факторы, способные значительно изменить течение этого процесса. К их числу относится характер поврежденной ткани, региональные особенности заживления одной и той же ткани, объём повреждения, возраст пострадавшего, вид действовавшего повреждающего фактора и др.
Изменения в повреждениях от некоторых проявлений и осложнений травмы. Повреждения костей обычно сопровождаются возникновением массивных кровоизлияний в мягкие ткани, особенно при переломах таза и нижних конечностей. Объём кровопотери при этом зависит от времени наступления смерти и характера перелома. Чем дольше прожил пострадавший после травмы, и чем тяжелее повреждения костей - тем более значительна внутритканевая гематома. Она бывает особенно большой в тех случаях, когда пострадавшему в
процессе лечения переливают кровь или кровезаменяющие жидкости. При закрытых переломах бедра кровопотеря в виде внутритканевых гематом может достигать 2500 мл, при травме переднего или заднего отдела таза с разрывом крестцово-подвздошных сочленений - соответственно 1000 - 1500 мл и 2500-3000 мл. По мнению клиницистов, перелому одной трубчатой кости соответствует кровопотеря до 1-1,5 л, переломам двух костей - около 2-2,5 л, множественным переломам таза с повреждением нутренних органов - до 3-3,5 л и более (Цыбуляк Г.Н. и др., 1987).
Образование массивных внутритканевых кровоизлияний приводит к распространению их не только в мягких тканях в непосредственной близости от линий переломов, но и в соседние области. Так, при переломах переднего отдела тазового кольца, излившаяся кровь проникает в пред- и околопузырную клетчатку, поднимается кверху, иногда достигая пупка, и опускается книзу на промежность, в наружные половые органы и межмышечные щели приводящих мышц бедер. При разрыве крестцово-подвздошных сочленений и переломе крестца основная масса крови скапливается в мягких тканях подвздошной ямы и в околопрямокишечной клетчатке, откуда она в большом количестве переходит в забрюшинную клетчатку, по которой может подниматься до диафрагмы (Матышев А.А.,              1975).
У пострадавших с оскольчатыми переломами бёдер и продолжительностью жизни от 2 суток до 2 недель кровоизлияния наблюдаются не только в месте приложения травмирующего воздействия, но и за его пределами. От места перелома в верхней или средней трети бедра гематома больше распространяется в сторону дистального отломка, по межмышечным щелям проникает в подколенную ямку и на голень.
Переломы берцовых костей также сопровождаются образованием массивных внутритканевых кровоизлияний. Гематома при этом равномерно распространяется как по окружности, так и по длине голени, иногда проникая на стопу и даже поднимается к бедру. Поэтому необходимо учитывать особенности распространения кровоизлияний у госпитализированных с повреждениями таза, бедра или голени, чтобы понимать их низкую диагностическую ценность при определении характера и места приложения травмирующего воздействия.
У пострадавших с тяжелой механической травмой нередки гнойно-септические осложнения, развивающиеся как в зоне повреждения (нагноение ран, гематом и переломов, перитонит и др.), так и вне этой зоны (пневмония, плеврит, трахеит, сепсис и др.). Среди перечисленных осложнений при травме таза и нижних конечностей доминируют флегмоны и гнойники. Нагноившиеся гематомы чаще всего располагаются на уровне подвздошных костей и в промежности, откуда гнойное воспаление переходит на бедра, расплавляя по пути жировую клетчатку и отслаивая кожу. Такая отслойка кожи похожа на травматическую в случаях переезда автомобиля на уровне таза или нижних конечностей.
Неблагоприятное течение черепно-мозговой травмы сопровождается такими осложнениями, как энцефалит, менингоэнцефалит, леп- томенингит и др. Поскольку гнойное воспаление почти всегда распространяется по поврежденным участкам мозговых оболочек и вещества мозга, то обнаружить на вскрытии очаги субарахноидальных кровоизлияний и ушиба не представляется возможным.
При травмах груди и живота наиболее частыми осложнениями являются пневмония, плевриты, трахеобронхит , нагноение ран, сепсис, перитонит и др. Воспаление серозных оболочек практически уничтожает травматические кровоизлияния, которые ни под плеврой, ни в глубине легких, ни в стенке кишки обнаружить не удаётся. Плевра и брюшина при этом утолщена, покрыта серо-зеленоватыми плёнками фибрина. Петли кишок часто бывают спаяны. В местах спаек нередко встречаются осумкованные абсцессы с перфорацией стенки кишки, происходящей в участках разрыва брюшины или кровоизлияния в стенку кишки. Пневмония, как правило, охватывает участки ушиба легких и, сливаясь с ними, образует единый воспалительный очаг.
Таким образом, гнойно-септические осложнения оставляют заметный морфологический след в изменении первоначального вида повреждений.