Пострадавшим с тяжелой механической травмой в лечебных учреждениях выполняются неотложные диагностические и оперативные вмешательства, после которых они переводятся в отделение интенсивной терапии. Хирургические методы лечения могут существенно изменить внешний вид и характер повреждений.
В ушибленных и огнестрельных ранах удаляются нежизнеспособные ткани, иссекаются края, что приводит к неизбежным изменениям их формы и размеров. Несмотря на это, остатки осаднений краев, кровоподтечность и даже тканевые перемычки в большинстве ушибленных ран сохраняются. При хирургической обработке обширных рваных ран для предупреждения нагноения удаляется подкожная клетчатка. В результате кровоподтечность в месте травматической отслойки кожи утрачивается, хотя форма и размеры раны остаются прежними. Иссечение краев огнестрельных ран на коже сопровождается изменениями, не позволяющими судебно-медицинскому эксперту установить, какая из ран была входной, какая - выходной, каким было направление раневого канала. Резаные и колото-резаные раны, а также часть ушибленных и рваных ран хирурги ушивают без иссечения краев, что повышает экспертные возможности по установлению особенностей орудия травмы.
В зависимости от того, что обнаружено у пострадавшего и где расположены повреждения, хирургическая тактика может меняться. Так, в двух из трех трепанаций черепа хирурги выполняют операционный разрез через ушибленную или огнестрельную рану, который составляет с ней единое целое. В таких случаях решение вопроса о свойствах огнестрельного снаряда, месте приложения и особенностях травмирующего воздействия предмета представляет значительные трудности.
Трепанации черепа с целью удаления инородных тел, гематом, вдавленных отломков костей и нежизнеспособных частиц вещества мозга выполняются не менее чем в 40% случаев тяжелой ЧМТ. Остальные пострадавшие погибают до хирургического вмешательства или операция не требуется по медицинским показаниям.
При подготовке к операции сбриваются волосы на голове, после чего могут появиться ссадины. Последние отличаются от ссадин травматического происхождения тем, что распределяются более или менее равномерно по всей волосистой части головы и имеют вид единичных или нескольких параллельных линейных коричневато-бурых полос. Направление этих ссадин беспорядочное, длина не превышает

2. см, а ширина 0,2-0,4 см.

Протяженность операционных разрезов на голове может колебаться от 3 до 25 см. Чаще всего они выполняются в области повреждений мягких тканей, в том числе и непосредственно через ушибленные и огнестрельные раны на уровне переломов свода черепа. Послеоперационные кровоизлияния при этом наслаиваются на травматические, делая невозможной попытку провести границу между ними.
В ходе оперативного доступа производится резекция на своде черепа. Величина резецированных костных участков составляет от

5. 2 см в диаметре до 12х14 см. Каждые три из четырех операций на голове заканчиваются трепанацией черепа непосредственно в области трещин, вдавленных отломков костей или огнестрельных переломов. При этом нейрохирурги могут резецировать начальную, среднюю часть, даже всю трещину или полностью дырчатый огнестрельный перелом на своде черепа, частично или полностью удалять вдавленные отломки костей. Фрактурологическая "недостаточность" в таких случаях создает немало трудностей в решении вопроса о месте приложения и направлении травмирующего воздействия, характере огнестрельного ранения. Наряду с костными отломками удаляются нежизнеспособное мозговое вещество, гематомы, инородные тела, что также вносит изменения в первичную картину ЧМТ.

Хирургическое лечение проникающих ранений и закрытой травмы груди включает в себя торакотомию, пункции и торакоцентез с целью дренирования плевральной полости, интракардиальные инъекции, пункции перикарда и др. При проникающих ранениях с повреждением лёгких или сердца неизбежно возникает кровотечение, приводящее к массивному гемотораксу либо к тампонаде сердца. Раны сердца ушивают путем накладывания через всю толщу миокарда отдельных швов из рассасывающегося материала. Ушивают и кровоточащие раны легких. Если смерть пострадавших наступает в послеоперационном периоде до развития инфекционных осложнений, то первичная картина ранений не претерпевает заметных изменений. Эксперту следует учитывать результаты дренирования плевральной полости с удалением значительного количества крови и воздуха при установлении непосредственной причины смерти.
Следует особо выделить закрытый и открытый массаж сердца,
катетеризацию крупных сосудов. Закрытый массаж сердца часто сопровождается переломами ребер и грудины. Иногда возникают разрывы перикарда и надрывы миокарда с тампонадой сердца (обычно не более 100-150 мл), разрывы пристеночной плевры и ткани легкого с развитием гемо - и пневмоторакса, печени и селезенки с гемопе- ритонеумом до 400 мл. Открытый массаж сердца применяют в стационарах при внезапной его остановке в ходе различных оперативных вмешательств. Такой массаж почти всегда приводит к множественным кровоизлияниям под эпикард, эндокард и в толщу миокарда. Если летальный исход наступает спустя несколько дней, то микроскопически выявляются выраженный отек, разрывы и некроз мышечных волокон, лейкоцитарные инфильтраты.
Пункционная катетеризация подключичных вен получила широкое распространение в системе мероприятий интенсивной терапии. При пункции подключичной вены из-за технических погрешностей могут быть повреждены подключичная артерия, плечевое сплетение, трахея, возвратный нерв. Сама вена может быть проколота насквозь, причем нередко при этом одновременно повреждаются пристеночная плевра и ткань легкого, что вызывает гемоторакс, иногда смертельный.
Хирургическое лечение проникающих ранений и закрытой травмы живота чаще направлено на ушивание повреждений печени, селезенки, желудка, тонкой и толстой кишки. Реже выполняется резекция части или всего поврежденного органа. Важнейшие задачи оперативного лечения заключаются в остановке кровотечения, удалении нежизнеспособных тканей, налаживании дренирования.
На раны печени накладываются матрацные швы. Если края глубокой раны невозможно свести одними швами, то на дно укладывается прядь сальника на ножке. На ранения стенки желудка и кишки накладываются двухрядные швы. При обширных гематомах и разрывах брыжейки выполняется резекция нежизнеспособного участка тонкой и толстой кишки.Лечение повреждений толстой кишки имеет свои особенности. Небольшие раны слепой кишки ушиваются. Однако чаще хирурги рану слепой кишки превращают в цекостому. Ушить повреждения селезенки практически невозможно, поэтому она удаляется. Всегда удаляется излившаяся в полость брюшины кровь, используемая в случае пригодности для последующей реинфузии. Следует отметить, что некоторая часть повреждений органов живота по ряду причин (операционная недоступность, летальный исход и др.) бывает не ушитой, а значит, и неизмененной. Экспертная оценка поврежденных органов зависит от объёма хирургического вмешательства. Так, ушивание повреждений без иссечения и резекции практически сохраняет их первоначальный вид.
Лечение повреждений таза и конечностей включает в себя хирургическую обработку ран, вскрытие нагноившихся гематом, наложение скелетного вытяжения, выполнение остеосинтеза и ампутаций. Из перечисленного лишь ампутация поврежденных сегментов конечностей, как правило, в пределах здоровых тканей, полностью уничтожает первичную картину травмы. Если судебно-медицинский эксперт по какой-либо причине не имеет возможности осмотреть удаленную часть конечности, то источником информации о травме остаются записи в истории болезни и исследование одежды пострадавшего, особенно в случаях огнестрельных ранений.
Остальные лечебные мероприятия имеют меньшее значение при оценке изменений первоначального вида повреждений.